18+

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Головные боли
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Изменение настроения без видимых причин
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь темноты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство, что Вы хуже других людей
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Склонность к слезам
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощущение "комка" в горле
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь высоты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Быстрая утомляемость, чувство усталости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Неуверенность в себе и в своих силах
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сильное чувство вины
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасение покраснеть "на людях"
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Трудности в общении с людьми
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Дрожание рук, ног
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сниженное или подавленное настроение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сердцебиение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Безразличие ко всему
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Раздражительность, вспыльчивость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Повышенная потливость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство слабости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было

Международная шкала оценки простатических симптомов

Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
  • Никогда
  • Реже, чем 1 раз из пяти
  • Реже, чем в половине случаев
  • Примерно в половине случаев
  • Чаще, чем в половине случаев
  • Почти всегда
Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?
  • Никогда
  • Реже, чем 1 раз из пяти
  • Реже, чем в половине случаев
  • Примерно в половине случаев
  • Чаще, чем в половине случаев
  • Почти всегда
Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание?
  • Никогда
  • Реже, чем 1 раз из пяти
  • Реже, чем в половине случаев
  • Примерно в половине случаев
  • Чаще, чем в половине случаев
  • Почти всегда
Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?
  • Никогда
  • Реже, чем 1 раз из пяти
  • Реже, чем в половине случаев
  • Примерно в половине случаев
  • Чаще, чем в половине случаев
  • Почти всегда
Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи?
  • Никогда
  • Реже, чем 1 раз из пяти
  • Реже, чем в половине случаев
  • Примерно в половине случаев
  • Чаще, чем в половине случаев
  • Почти всегда
Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?
  • Никогда
  • Реже, чем 1 раз из пяти
  • Реже, чем в половине случаев
  • Примерно в половине случаев
  • Чаще, чем в половине случаев
  • Почти всегда
Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться?
  • Никогда
  • Реже, чем 1 раз из пяти
  • Реже, чем в половине случаев
  • Примерно в половине случаев
  • Чаще, чем в половине случаев
  • Почти всегда
Как бы Вы относились к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни?
  • Прекрасно
  • Хорошо
  • Удовлетворительно
  • Смешанное чувство
  • Неудовлетворительно
  • Плохо
  • Очень плохо

Международный индекс эректильной функции

Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникла эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
При половом акте как часто Вам удавалось сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
Было ли трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?
  • Чрезвычайно трудно
  • Очень трудно
  • Трудно
  • Немного трудновато
  • Нетрудно
Насколько часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
  • Да
  • Нет
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы нарушения сна?
  • Да
  • Нет

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивную. При этом проблемы в психоэмоциональной, интимной сферах, проблемы с простатитом часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

Пожалуйста, выделите, что соответствует особенностям Вашего внутриутробного развития в течении беременности и родов у Вашей мамы:

К внутриутробным вредностям относятся:

- перенесенные заболевания Вашей мамы во время беременности:
  • Подъем АД до высоких цифр
  • Пороки сердца
  • анемия беременных
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • болезни почек
  • прочие (перечислите):
- а так же:
  • профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием)
  • стрессы
  • психологический дискомфорт
  • физические травмы во время беременности
  • инфекционные заболевания (токсоплазмоз, краснуха, герпес)
  • многоводие
  • маловодие
  • беременность протекала с осложнениями
  • интоксикация ( лекарственная, алкогольная, никотиновая)
  • неукратимая рвота
  • нефропатия (проблемы со стороны мочевыделительной системы)
  • угроза прерывания
  • иммунологическая несовместимость матери и плода (резус несовместимость)
Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода).
К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
  • Подъем АД до высоких цифр
  • слабость сократительной деятельности матки во время родов (шейка матки «не раскрывается» до необходимой величины)
  • стремительные роды-роды меньше 6 часов («родила минут за 30»)
  • кесарево сечение
  • затяжные роды, роды длительнее 24 –х часов («рожала несколько суток»)
  • длительный безводный период (околоплодные воды отошли за 4-12 часов до момента родов)
  • ягодичное предлежание плода
  • обвитие пуповиной
  • длительный период стояния головки в родовых путях
  • преждевременный разрыв плодного пузыря (плодный пузырь разорвался не сам, а его вскрыли в родильном отделении)
  • надавливание на живот во время родов - инструментальное родовспоможение (наложение щипцов)
  • применение лекарственных препаратов (для стимуляции родовой деятельности, анестезии)
Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода). Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции.
  • недоношенность (роды раньше положенного срока)
  • переношенность (роды позднее положенного срока)
  • многоплодная беременность (двойня, тройня)
  • рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
  • рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
  • Гепатиты
  • Сифилис
  • ВИЧ
Инфекционные заболевания
  • ветрянка
  • корь
  • краснуха
  • паратит (свинка)
  • туберкулез
  • Прочее:
Вредные привычки
  • алкоголь
  • наркотики
  • курение
  • длительность приема:
Аллергическая реакция
  • Да
  • Нет
Наследственность (перечислите хронические болезни родителей):
  • заболевания щитовидной железы
  • сахарный диабет
  • гипертоническая болезнь
  • онкология
  • ожирение
  • другие:

Критерии преждевременного семяизвержения (КриПС)

Ваша эякуляция возникает периодически или постоянно до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 мин от начала полового акта?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую недостаточность контроля над семяизвержением?
  • Да
  • Нет
Испытываете ли Вы беспокойство по поводу состояния эякуляторной функции?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше?
  • Да
  • Нет
Являлось ли состояние Вашей сексуальной функции причиной конфликтных ситуаций с половой партнершей?
  • Да
  • Нет

Система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП) (Лоран О.Б., Сегал А.С.; 2001 г.)

I. В течение последней недели испытывали ли Вы какую-либо боль или дискомфорт в следующих областях:

Над лобком, в паху
  • Да
  • Нет
Половой член, мошонка, яички
  • Да
  • Нет
Мочеиспускательный канал
  • Да
  • Нет
Промежность
  • Да
  • Нет
Задний проход, прямая кишка, крестец
  • Да
  • Нет

II. В течение последней недели испытывали ли Вы:

Боль или дискомфорт при завершении полового сношения (эякуляции)
  • Да
  • Нет
Появление или усиление болей, дискомфорта после полового сношения в областях, перечисленных в вопросе I
  • Да
  • Нет

III. В течение последней недели сколько раз у Вас были боли или дискомфорт, указанные в вопросах I и II

  • Ни разу
  • 1-2 раза
  • 3-4 раза
  • 5-6 раз
  • Ежедневно
  • Ежедневно, многократно

IV. Какова средняя интенсивность боли или дискомфорта, если они имели место на прошлой неделе?

  • Отсутствовали
  • Незначительная
  • Умеренная
  • Значительная

Дизурия

V. В течение последней недели как часто у Вас было ослабление струи мочи, прерывистое очеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

  • Не было
  • 1 раз в сутки
  • Менее чем в половине мочеиспусканий
  • Примерно в половине мочеиспусканий
  • Более чем в половине мочеиспусканий
  • Почти всегда

VI. В течение последней недели как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?

  • Не возникала
  • 1-2 раза
  • 3-4 раза
  • 5-6 раз
  • Ежесуточно
  • Ежесуточно, многократно

VII. В течение последней недели сколько раз за ночь (со времени, когда Вы ложились спать и до подъема утром) Вам обычно приходилось вставать, чтобы помочиться?

  • Ни разу
  • 1 раз
  • 2 раза
  • 3 раза и более

VIII. В течение последней недели как часто у Вас возникало длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания?

  • Не было
  • 1 раз в сутки
  • Менее чем в половине мочеиспусканий
  • Примерно в половине мочеиспусканий
  • Более чем в половине мочеиспусканий
  • Почти всегда

Патологические выделения из уретры (простаторея)

IX. В течение последней недели отмечали ли Вы выделение секрета простаты (беловатая жидкость) в конце мочеиспускания или при дефекации?

  • Ни разу
  • 1-2 раза
  • 3-4 раза
  • 5-6 раз
  • Ежедневно

Качество жизни

X. В течение последней недели сколько симптомов у Вас сохранялось, когда Вы были заняты какими-либо делами?

  • Нисколько
  • Меньше половины
  • Примерно половина
  • Больше половины
  • Все

XI. В течение последней недели как часто Вы думали о Ваших симптомах?

  • Не думал
  • Редко
  • Иногда
  • Часто
  • Почти всегда

XII. Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать симптомы последней недели, как Вы к этому отнесётесь?

  • Очень хорошо
  • Хорошо
  • В общем удовлетворительно
  • Средне между удовлетворительно и неудовлетворительно
  • В общем неудовлетворительно
  • Плохо

Связаться со мной

ФИО*:
e-mail*:
Телефон:
Тема:
Сообщение*:
С Политикой ООО "МЦ "Врачебная практика" в отношении обработки персональных данных ознакомлен и Согласие на обработку персональных данных подтверждаю*:
Если Вы не получили ответ в течение двух дней, просьба повторить вопрос еще раз
(обратите внимание на точное указание адреса Вашей электронной почты)

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: churakov.dok@mail.ru
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126