18+

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Головные боли
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Изменение настроения без видимых причин
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь темноты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство, что Вы хуже других людей
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Склонность к слезам
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощущение "комка" в горле
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь высоты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Быстрая утомляемость, чувство усталости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Неуверенность в себе и в своих силах
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сильное чувство вины
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасение покраснеть "на людях"
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Трудности в общении с людьми
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Дрожание рук, ног
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сниженное или подавленное настроение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сердцебиение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Безразличие ко всему
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Раздражительность, вспыльчивость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Повышенная потливость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство слабости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было

Критерии преждевременного семяизвержения (КриПС)

Ваша эякуляция возникает периодически или постоянно до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 мин от начала полового акта?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую недостаточность контроля над семяизвержением?
  • Да
  • Нет
Испытываете ли Вы беспокойство по поводу состояния эякуляторной функции?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше?
  • Да
  • Нет
Являлось ли состояние Вашей сексуальной функции причиной конфликтных ситуаций с половой партнершей?
  • Да
  • Нет

Международный индекс эректильной функции

Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникла эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
При половом акте как часто Вам удавалось сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
Было ли трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?
  • Чрезвычайно трудно
  • Очень трудно
  • Трудно
  • Немного трудновато
  • Нетрудно
Насколько часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивную. При этом проблемы в психоэмоциональной, интимной сферах, проблемы с простатитом часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

Пожалуйста, выделите, что соответствует особенностям Вашего внутриутробного развития в течении беременности и родов у Вашей мамы:

К внутриутробным вредностям относятся:

- перенесенные заболевания Вашей мамы во время беременности:
  • Подъем АД до высоких цифр
  • Пороки сердца
  • анемия беременных
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • болезни почек
  • прочие (перечислите):
- а так же:
  • профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием)
  • стрессы
  • психологический дискомфорт
  • физические травмы во время беременности
  • инфекционные заболевания (токсоплазмоз, краснуха, герпес)
  • многоводие
  • маловодие
  • беременность протекала с осложнениями
  • интоксикация ( лекарственная, алкогольная, никотиновая)
  • неукратимая рвота
  • нефропатия (проблемы со стороны мочевыделительной системы)
  • угроза прерывания
  • иммунологическая несовместимость матери и плода (резус несовместимость)
Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода).
К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
  • Подъем АД до высоких цифр
  • слабость сократительной деятельности матки во время родов (шейка матки «не раскрывается» до необходимой величины)
  • стремительные роды-роды меньше 6 часов («родила минут за 30»)
  • кесарево сечение
  • затяжные роды, роды длительнее 24 –х часов («рожала несколько суток»)
  • длительный безводный период (околоплодные воды отошли за 4-12 часов до момента родов)
  • ягодичное предлежание плода
  • обвитие пуповиной
  • длительный период стояния головки в родовых путях
  • преждевременный разрыв плодного пузыря (плодный пузырь разорвался не сам, а его вскрыли в родильном отделении)
  • надавливание на живот во время родов - инструментальное родовспоможение (наложение щипцов)
  • применение лекарственных препаратов (для стимуляции родовой деятельности, анестезии)
Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода). Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции.
  • недоношенность (роды раньше положенного срока)
  • переношенность (роды позднее положенного срока)
  • многоплодная беременность (двойня, тройня)
  • рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
  • рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
  • Гепатиты
  • Сифилис
  • ВИЧ
Инфекционные заболевания
  • ветрянка
  • корь
  • краснуха
  • паратит (свинка)
  • туберкулез
  • Прочее:
Вредные привычки
  • алкоголь
  • наркотики
  • курение
  • длительность приема:
Аллергическая реакция
  • Да
  • Нет
Наследственность (перечислите хронические болезни родителей):
  • заболевания щитовидной железы
  • сахарный диабет
  • гипертоническая болезнь
  • онкология
  • ожирение
  • другие:

Сексуальная формула мужчины (СФМ)

Текущее семейное положение
  • Женат
  • Холост
  • Разведен
I. Потребность в половых сношениях.
Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена):
  • вообще никогда или не чаще раза в год;
  • несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
  • 2—4 раза в месяц
  • раза два или несколько чаще в неделю
  • раза два или несколько чаще в неделю
II. Настроение перед сношением:
  • сильный страх неудачи, поэтому попытки никогда не предпринимались;
  • выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки;
  • некоторая неуверенность без уклонения от попыток (или сношение проводится, чтобы испытать себя);
  • главным образом желание наслаждения, овладения женщиной, к сношению приступаю без опасения;
  • всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейшего сомнения.
Половая предприимчивость.
Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта:
  • вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года;
  • несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
  • несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
  • 2 раза или несколько чаще в неделю;
  • ежесуточно один или несколько раз.
IV. Частота осуществления полового акта.
Удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена):
  • вообще никогда не удавалось;
  • очень редко;
  • в большинстве случаев;
  • в обычных условиях — всегда;
  • в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.
Напряжение полового члена (эрекции):
  • эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;
  • вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к момен ту сношения ослабевает и введение пениса не удается;
  • приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения);
  • эрекция неполная, но введение удается без труда;
  • эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных.
Длительность сношения.
Семяизвержение наступает:
  • не наступает ни при каких обстоятельствах;
  • наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;
  • еще до введения пениса или в момент введения;
  • через несколько секунд после введения;
  • примерно в пределах 15-20 фрикций;
  • через 1-2 минуты или дольше.
Частота половых отправлений.
Семяизвержение происходит при любых условиях в среднем:
  • вообще не происходит или происходит не чаще раза в год;
  • несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
  • несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
  • 2 раза или несколько чаще в неделю;
  • ежесуточно один или несколько раз.
Настроение после сношения (или попытки):
  • крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к партнерше);
  • разочарование, досада;
  • безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной);
  • удовлетворенность и приятная усталость;
  • полная удовлетворенность, душевный подъем.
Оценка успешности половой жизни:
  • женщина не хочет иметь со мной близость;
  • женщина высказывает упреки;
  • половая жизнь происходит с переменным успехом;
  • половая жизнь происходит в общем успешно;
  • способен в любых условиях удовлетворить женщину.
Длительность полового расстройства:
  • с начала половой жизни;
  • более полугола;
  • менее полугода
  • в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни);
  • не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Анкета мужская


Версия для печати

Данную анкету Вы можете заполнить:

  • Предварительно распечатав файл. Заполненную анкету принести с собой на прием или прислать скан нам на электронную почту: vrachp2008@yandex.ru
  • В клинике до начала приема у врача.

Связаться со мной

ФИО*:
e-mail*:
Телефон:
Тема:
Сообщение*:
С Политикой ООО "МЦ "Врачебная практика" в отношении обработки персональных данных ознакомлен и Согласие на обработку персональных данных подтверждаю*:
Если Вы не получили ответ в течение двух дней, просьба повторить вопрос еще раз
(обратите внимание на точное указание адреса Вашей электронной почты)

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: churakov.dok@mail.ru
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126