18+

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Головные боли
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Изменение настроения без видимых причин
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь темноты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство, что Вы хуже других людей
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Склонность к слезам
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощущение "комка" в горле
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь высоты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Быстрая утомляемость, чувство усталости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Неуверенность в себе и в своих силах
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сильное чувство вины
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасение покраснеть "на людях"
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Трудности в общении с людьми
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Дрожание рук, ног
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сниженное или подавленное настроение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сердцебиение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Безразличие ко всему
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Раздражительность, вспыльчивость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Повышенная потливость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство слабости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было

Индекс женской сексуальной функции (ИЖСф)

Эти вопросы направлены на выявление особенностей Вашей сексуальности в течение предшествующих 4 недель.

Пожалуйста, ответьте на эти вопросы честно и ясно насколько возможно.

Ваши ответы будут сохраняться полностью конфиденциальными. В опроснике применяются следующие определения. Половая активность может включать ласки, мастурбацию и половой акт.

Половой акт определен как включающий проникновение полового члена во влагалище. Половое влечение (желание) или интерес - чувство, которое включает желание иметь половой опыт, чувство восприимчивости к сексуальному интересу со стороны партнера, к сексуальным размышлениям или фантазиям.

Половое возбуждение - чувства или ощущения, которые включают физические и психические аспекты полового возбуждения. Оно может включать чувства теплоты или других ощущений в гениталиях (половых органах), появление выделений (смазки) и/или сокращения мышц промежности.

Половое возбуждение включает его достижение как в процессе общения в общении с партнером, так и в процессе самоудовлетворения (мастурбации), и/или сексуальных фантазий.

Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес в последние 4 недели?
  • Почти всегда или всегда.
  • В большинстве случаев (больше, чем в половине случаев).
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Как Вы оценили бы ваш уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние 4 недели?
  • Очень высокий.
  • Высокий.
  • Умеренный.
  • Низкий.
  • Очень низкий или его не было.
Как часто Вы чувствуете себя активно сексуально «включенными » в течение полового контакта или общения в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Почти всегда или всегда.
  • Часто (больше, чем в половине случаев).
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Как бы Вы оценили уровень полового возбуждения в течение полового контакта в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Очень высокий.
  • Высокий.
  • Умеренный.
  • Низкий.
  • Очень низкий или отсутствовал вообще.
Пробуждалась ли Ваша сексуальность в течение полового контакта в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Почти всегда или всегда.
  • Часто (больше, чем в половине случаев).
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Как часто Вы были удовлетворены вашим возбуждением {волнением) в течение полового акта или общения в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Почти всегда или всегда.
  • Часто (больше, чем в половине случаев).
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Как часто появлялось увлажнение половых органов (влагалища) в процессе полового акта, за последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было. Никаких половых действий.
  • Почти всегда или всегда.
  • Больше, чем в половине случаев.
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Насколько трудным было достижение увлажнения половых органов (влагалища) в начале полового акта в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Чрезвычайно трудным или невозможным.
  • Очень трудным.
  • Трудным.
  • Относительно трудным.
  • Не трудным.
Как часто появлялась необходимость в поддержании увлажнения половых органов (влагалища) до завершения полового акта в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было. Никаких половых действий.
  • Почти всегда или всегда.
  • Больше, чем в половине случаев.
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Насколько трудно было сохранить увлажнение половых органов до завершения полового акта в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Чрезвычайно трудно или невозможным.
  • Очень трудно.
  • Трудно.
  • Относительно трудно.
  • Не трудно.
Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении за последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было. Никаких половых действий.
  • Почти всегда или всегда.
  • Больше, чем в половине случаев.
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Насколько трудным для Вас было достижение оргазма при половом контакте прошлые 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Чрезвычайно трудным или невозможным.
  • Очень трудным.
  • Трудным.
  • Относительно трудным.
  • Не трудным.
Насколько Вас удовлетворяли приемы и усилия, необходимые для достижения оргазма, за последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Очень удовлетворена.
  • Удовлетворена.
  • Относительно одинаково удовлетворена.
  • Неудовлетворена.
  • Очень неудовлетворена.
Вы были удовлетворены эмоциональной близостью между Вами и вашим партнером в процессе полового акта в последние 4 недели?
  • Общения и контактов не было.
  • Очень удовлетворена.
  • Удовлетворена.
  • Относительно одинаково удовлетворена.
  • Неудовлетворена.
  • Очень неудовлетворена.
Удовлетворены ли Вы были сексуальными отношениями с вашим партнером в течение последних 4 недель?
  • Очень удовлетворена.
  • Удовлетворена.
  • Относительно одинаково удовлетворена.
  • Неудовлетворена.
  • Очень неудовлетворена.
Насколько удовлетворены Вы были сексуальной жизнью в целом в течение прошедших 4 недель?
  • Очень удовлетворена.
  • Удовлетворена.
  • Относительно одинаково удовлетворена.
  • Неудовлетворена.
  • Очень неудовлетворена.
Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе проникновения полового члена во влагалище за последние 4 недели?
  • Не было попыток общения.
  • Почти всегда или всегда.
  • Часто (больше, чем в половине случаев).
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе и/или после полового акта за последние 4 недели?
  • Не было попыток общения.
  • Почти всегда или всегда.
  • Часто (больше, чем в половине случаев).
  • Иногда (приблизительно в половине случаев).
  • Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
  • Почти никогда или никогда.
Как бы Вы оценили величину (степень) дискомфорта или боли в процессе и/или после полового акта за прошедшие 4 недели?
  • Не было попыток общения.
  • Очень высокая.
  • Высокая.
  • Умеренная.
  • Низкая.
  • Очень низкая или вообще отсутствовала.

Сексуальная формула женщины (СФЖ)

Текущее семейное положение
  • Замужем в настоящее время
  • Никогда не была замужем
  • Вдова
  • Разведена
Менструация:
  • кровянистых выделений из половых путей никогда не было;
  • нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или регулярные из других мест (например, носовые);
  • менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет;
  • менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических состояниях, в летний период или при смене места жительства;
  • менструации всегда сохраняли свою периодичность, даже в самых неблагоприятных условиях.
Отношение к половой активности
  • половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль);
  • половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, что заставляет искать предлог, чтобы от него уклониться;
  • половой акт безразличен и участие в нем проходит без внутреннего побуждения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта);
  • половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения находится в явной зависимости от фазы менструального цикла;
  • половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда, вне зависимости от фазы менструального цикла.
Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:
  • никогда не было;
  • происходит не всегда и находится в зависимости от фазы менструального цикла (в «неблагоприятные» периоды не происходит даже при длительных предварительных ласках;
  • происходит со значительным постоянством (вне зависимости от фазы менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк;
  • происходит во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению;
  • происходит во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению;
IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазма):
  • никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазма;
  • испытывала оргазм только при сновидениях эротического содержания;
  • испытывала единичные случаи оргазма при исключительных обстоятельствах (сексуальные «игры», особые формы полового воздействия при общении с изощренным мужчиной) или при самораздражении;
  • оргазм наступает при половых актах в редких или единичных случаях;
  • оргазм наступает примерно в 50 % всех половых актов;
  • оргазм наступает почти при каждом половом акте, бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте.
Физическое самочувствие после половых актов:
  • боль или ощущение тяжести в половых органах;
  • боль или ощущение тяжести в половых органах;
  • ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не исчезаюшее;
  • ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк;
  • удовлетворенность и приятная усталость.
Настроение после сношения:
  • отвращение или(и) чувство униженности;
  • чувство избавления от досадной обязанности;
  • удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие от сознания доставленной мужчине радости);
  • чувство благодарности мужчине за испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного сближения;
  • полная удовлетворенность, душевный подъём.
Уровень половой активности
Половые акты осуществляются со следующей периодичностью:
  • никогда не было;
  • с интервалами не менее года;
  • несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;
  • несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
  • раза два или несколько чаще в неделю;
  • ежесуточно один или несколько раз.
Длительность сношения.
Семяизвержение у партнера наступает:
  • еще до введения члена или в момент введения;
  • не наступает ни при каких обстоятельствах;
  • через несколько секунд после введения (5-10 движений);
  • не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;
  • примерно в пределах 15-20 движений;
  • через 1—2 минуты или дольше (указать примерную длительность).
Длительность полового расстройства:
  • с начала половой жизни;
  • более полугода;
  • менее полугода;
  • в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом;
  • не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Анкета женская


Версия для печати

Данную анкету Вы можете заполнить:

  • Предварительно распечатав файл. Заполненную анкету принести с собой на прием или прислать скан нам на электронную почту: vrachp2008@yandex.ru
  • В клинике до начала приема у врача.

Связаться со мной

ФИО*:
e-mail*:
Телефон:
Тема:
Сообщение*:
С Политикой ООО "МЦ "Врачебная практика" в отношении обработки персональных данных ознакомлен и Согласие на обработку персональных данных подтверждаю*:
Если Вы не получили ответ в течение двух дней, просьба повторить вопрос еще раз
(обратите внимание на точное указание адреса Вашей электронной почты)

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: churakov.dok@mail.ru
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126