18+

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Головные боли
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Изменение настроения без видимых причин
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь темноты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство, что Вы хуже других людей
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Склонность к слезам
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощущение "комка" в горле
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь высоты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Быстрая утомляемость, чувство усталости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Неуверенность в себе и в своих силах
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сильное чувство вины
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасение покраснеть "на людях"
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Трудности в общении с людьми
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Дрожание рук, ног
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сниженное или подавленное настроение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сердцебиение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Безразличие ко всему
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Раздражительность, вспыльчивость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Повышенная потливость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство слабости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе
  • все время
  • часто
  • время от времени, иногда
  • совсем не испытываю
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
  • определенно это так, и страх очень велик
  • да, это так, но страх не очень велик
  • иногда, но это меня не беспокоит
  • совсем не испытываю
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
  • постоянно
  • большую часть времени
  • время от времени и не так часто
  • только иногда
Я легко могу сесть и расслабиться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь изредка это так
  • совсем не могу
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
  • совсем не испытываю
  • иногда
  • часто
  • очень часто
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в некоторой степени это так
  • совсем не испытываю
У меня бывает внезапное чувство паники
  • очень часто
  • довольно часто
  • довольно часто
  • довольно часто

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
  • определенно, это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • это совсем не так
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • совсем не способен
Я испытываю бодрость
  • совсем не испытываю
  • очень редко
  • иногда
  • практически все время
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
  • практически все время
  • часто
  • иногда
  • совсем нет
Я не слежу за своей внешностью
  • определенно это так
  • я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
  • может быть, я стала меньше уделять этому времени
  • я слежу за собой так же, как и раньше
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
  • точно так же, как и обычно
  • да, но не в той степени, как раньше
  • значительно меньше, чем обычно
  • совсем так не считаю
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
  • часто
  • иногда
  • редко
  • очень редко

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
  • Да
  • Нет
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы нарушения сна?
  • Да
  • Нет

Опросник депрессии анкеты состояния здоровья (PHQ-9)

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы: "Беспокоили ли Вас следующие проблемы в течение последних двух недель". Каждый имеет четыре возможных ответов и оценку: отметьте выбранный ответ.

В последние две недели, вы испытывали:

Отсутствие интереса к происходящим событиям?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Безразличие, подавленность?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Проблемы с засыпанием, бессонница, наоборот спали слишком много?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Чувство усталости или упадок сил?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Отсутствие аппетита или переедание?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Чувствуете себя неудачником, вините за то, что тяготите свою семью?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Трудно сосредоточиться на чтение или просмотре телевизора?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Двигаетесь или говорите необыкновенно медленно (заторможенность), или наоборот, возбуждены, двигаетесь больше, чем обычно?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Мысли о самоубийстве, или причинении себе вреда?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивную. При этом проблемы в психоэмоциональной, интимной сферах, проблемы с простатитом часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

Пожалуйста, выделите, что соответствует особенностям Вашего внутриутробного развития в течении беременности и родов у Вашей мамы:

К внутриутробным вредностям относятся:

- перенесенные заболевания Вашей мамы во время беременности:
  • Подъем АД до высоких цифр
  • Пороки сердца
  • анемия беременных
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • болезни почек
  • прочие (перечислите):
- а так же:
  • профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием)
  • стрессы
  • психологический дискомфорт
  • физические травмы во время беременности
  • инфекционные заболевания (токсоплазмоз, краснуха, герпес)
  • многоводие
  • маловодие
  • беременность протекала с осложнениями
  • интоксикация ( лекарственная, алкогольная, никотиновая)
  • неукратимая рвота
  • нефропатия (проблемы со стороны мочевыделительной системы)
  • угроза прерывания
  • иммунологическая несовместимость матери и плода (резус несовместимость)
Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода).
К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
  • Подъем АД до высоких цифр
  • слабость сократительной деятельности матки во время родов (шейка матки «не раскрывается» до необходимой величины)
  • стремительные роды-роды меньше 6 часов («родила минут за 30»)
  • кесарево сечение
  • затяжные роды, роды длительнее 24 –х часов («рожала несколько суток»)
  • длительный безводный период (околоплодные воды отошли за 4-12 часов до момента родов)
  • ягодичное предлежание плода
  • обвитие пуповиной
  • длительный период стояния головки в родовых путях
  • преждевременный разрыв плодного пузыря (плодный пузырь разорвался не сам, а его вскрыли в родильном отделении)
  • надавливание на живот во время родов - инструментальное родовспоможение (наложение щипцов)
  • применение лекарственных препаратов (для стимуляции родовой деятельности, анестезии)
Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода). Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции.
  • недоношенность (роды раньше положенного срока)
  • переношенность (роды позднее положенного срока)
  • многоплодная беременность (двойня, тройня)
  • рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
  • рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
  • Гепатиты
  • Сифилис
  • ВИЧ
Инфекционные заболевания
  • ветрянка
  • корь
  • краснуха
  • паратит (свинка)
  • туберкулез
  • Прочее:
Вредные привычки
  • алкоголь
  • наркотики
  • курение
  • длительность приема:
Аллергическая реакция
  • Да
  • Нет
Наследственность (перечислите хронические болезни родителей):
  • заболевания щитовидной железы
  • сахарный диабет
  • гипертоническая болезнь
  • онкология
  • ожирение
  • другие:

Тест на определение уровня стресса (по В. Ю. Щербатых)

Интеллектуальные признаки стресса

Преобладание негативных мыслей
  • нет
  • да
Трудность сосредоточения
  • нет
  • да
Ухудшение показателей памяти
  • нет
  • да
Постоянное и бесплодное вращение мыслей вокруг одной проблемы
  • нет
  • да
Повышенная отвлекаемость
  • нет
  • да
Трудность принятия решений, длительные колебания при выборе
  • нет
  • да
Плохие сны, кошмары
  • нет
  • да
Частые ошибки, сбои в вычислениях
  • нет
  • да
Пассивность, желание переложить ответственность на кого-то другого
  • нет
  • да
Нарушение логики, спутанное мышление
  • нет
  • да
Импульсивность мышления, поспешные и необоснованные решения
  • нет
  • да
Сужение «поля зрения», кажущееся уменьшение возможных вариантов действия
  • нет
  • да

Поведенческие признаки стресса

Потеря аппетита или переедание
  • нет
  • да
Возрастание ошибок при выполнении привычных действий
  • нет
  • да
Более быстрая или, наоборот, замедленная речь
  • нет
  • да
Дрожание голоса
  • нет
  • да
Увеличение конфликтных ситуаций на работе или в семье
  • нет
  • да
Хроническая нехватка времени
  • нет
  • да
Уменьшение времени, которое уделяется на общение с близкими и друзьями
  • нет
  • да
Потеря внимания к своему внешнему виду, неухоженность
  • нет
  • да
Антисоциальное, конфликтное поведение
  • нет
  • да
Низкая продуктивность деятельности
  • нет
  • да
Нарушение сна или бессонница
  • нет
  • да
Более интенсивное курение и употребление алкоголя
  • нет
  • да

Эмоциональные симптомы

Беспокойство, повышенная тревожность
  • нет
  • да
Подозрительность
  • нет
  • да
Мрачное настроение
  • нет
  • да
Ощущение постоянной тоски, депрессия
  • нет
  • да
Раздражительность, приступы гнева
  • нет
  • да
Эмоциональная «тупость», равнодушие
  • нет
  • да
Циничный, неуместный юмор
  • нет
  • да
Уменьшение чувства уверенности в себе
  • нет
  • да
Уменьшение удовлетворенности жизнью
  • нет
  • да
Чувство отчужденности, одиночества
  • нет
  • да
Потеря интереса к жизни
  • нет
  • да
Снижение самооценки, появление чувства вины или недовольства собой или своей работой.
  • нет
  • да

Физиологические симптомы

Боли в разных частях тела неопределенного характера, головные боли
  • нет
  • да
Повышение или понижение артериального давления
  • нет
  • да
Учащенный или неритмичный пульс
  • нет
  • да
Нарушение процессов пищеварения (запор, диарея, повышенное газообразование)
  • нет
  • да
Нарушение свободы дыхания
  • нет
  • да
Ощущение напряжения в мышцах
  • нет
  • да
Повышенная утомляемость
  • нет
  • да
Дрожь в руках, судороги
  • нет
  • да
Появление аллергии или иных кожных высыпаний
  • нет
  • да
Повышенная потливость
  • нет
  • да
Быстрое увеличение или потеря веса тела
  • нет
  • да
Снижение иммунитета, частые недомогания
  • нет
  • да

Опросник «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса

Методика предназначена для определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий.

Данный опросник считается первой стандартной методикой в области измерения копинга.

Предлагается 50 утверждений касающихся поведения в трудной жизненной ситуации. Испытуемый должен оценить как часто данные варианты поведения проявляются у него.

Опросник состоит из 50 утверждений, группируемых в 8 шкал.

Оказавшись в трудной ситуации, я…

... сосредотачивался на том, что мне нужно было делать дальше - на следующем шаге
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... начинал что-то делать, зная, что это все равно не будет работать, главное - делать хоть что-нибудь
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... пытался склонить вышестоящих к тому, чтобы они изменили свое мнение
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... говорил с другими, чтобы больше узнать о ситуации
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... критиковал и укорял себя
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... пытался не сжигать за собой мосты, оставляя все, как оно есть
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... надеялся на чудо
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... смирялся с судьбой: бывает, что мне не везет
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... вел себя, как будто ничего не произошло
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... старался не показывать своих чувств
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... пытался увидеть в ситуации что-то положительное
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... спал больше обычного
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... срывал свою досаду на тех, кто навлек на меня проблемы
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... искал сочувствия и понимания у кого-нибудь
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... во мне возникла потребность выразить себя творчески
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... пытался забыть все это
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... обращался за помощью к специалистам
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... менялся или рос как личность в положительную сторону
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... извинялся или старался все загладить
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... составлял план действии
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... старался дать какой-то выход своим чувствам
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... старался дать какой-то выход своим чувствам
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... набирался опыта в этой ситуации
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... говорил с кем-либо, кто мог конкретно помочь в этой ситуации
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... пытался улучшить свое самочувствие едой, выпивкой, курением или лекарствами
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... рисковал напропалую
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... старался действовать не слишком поспешно, доверяясь первому порыву
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... находил новую веру во что-то
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... вновь открывал для себя что-то важное
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... что-то менял так, что все улаживалось
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... в целом избегал общения с людьми
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... не допускал это до себя, стараясь об этом особенно не задумываться
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... спрашивал совета у родственника или друга, которых уважал
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... старался, чтобы другие не узнали, как плохо обстоят дела
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... отказывался воспринимать это слишком серьезно
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... говорил о том, что я чувствую
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... стоял на своем и боролся за то, чего хотел
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... вымещал это на других людях
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... пользовался прошлым опытом - мне приходилось уже попадать в такие ситуации
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... знал, что надо делать и удваивал свои усилия, чтобы все наладить
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... отказывался верить, что это действительно произошло
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... я давал обещание, что в следующий раз все будет по-другому
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... находил пару других способов решения проблемы
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... старался, что мои эмоции не слишком мешали мне в других делах
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... что-то менял в себе
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... хотел, чтобы все это скорее как-то образовалось или кончилось
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... представлял себе, фантазировал, как все это могло бы обернуться
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... молился
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
.. прокручивал в уме, что мне сказать или сделать
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто
... думал о том, как бы в данной ситуации действовал человек, которым я восхищаюсь и старался подражать ему
  • никогда
  • редко
  • редко
  • часто

Связаться со мной

ФИО*:
e-mail*:
Телефон:
Тема:
Сообщение*:
С Политикой ООО "МЦ "Врачебная практика" в отношении обработки персональных данных ознакомлен и Согласие на обработку персональных данных подтверждаю*:
Если Вы не получили ответ в течение двух дней, просьба повторить вопрос еще раз
(обратите внимание на точное указание адреса Вашей электронной почты)

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: churakov.dok@mail.ru
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126