Не повреждаем ли мы мозг наших детей еще

до того, как они появились на свет?

(Заглавие моей инаугурационной речи, 1980)

Грубые нарушения развития мозга, случавшиеся прежде во время беременности, сейчас, к счастью, редки. Примеры та­ких тяжелых врожденных аномалий — открытая спина^[1](spina bifida, чаще встречающаяся в тех случаях, когда женщина во время беременности принимает лекарства против эпилеп­сии), отсутствие больших полушарий головного мозга (анэн­цефалия, чаще встречающаяся из-за воздействия пестицидов во время беременности), уродство верхних и нижних конеч­ностей. Причиной последней из упомянутых аномалий было новое в свое время снотворное, которое прописывали бере­менным женщинам, и которое за короткое время привело к резко выраженным отклонениям, получившим известность как талидомидный, или софтеноновый, скандал. Непосредствен­но видимые нарушения развития называют тератологическими аномалиями. После скандала с талидомидом стали более осторожно относиться к приему лекарств в течение первых трех месяцев беременности. Эти аномалии, однако, лишь вер­шина айсберга нарушений развития мозга, причиняемых химическими веществами и по истечении первых трех ме­сяцев беременности. Микроскопические аномалии развития мозга ребенка, вызванные химическими веществами, встре­чаются гораздо чаще, чем классические тератологические аномалии. Микроскопические аномалии возникают только на поздней стадии беременности и лишь много позже могут стать причиной возникновения тех или иных проблем. Но­ворождённый может казаться совершенно здоровым, но поз­же, когда к системам мозга будут предъявлены определенные функциональные требования, выявятся дефекты. Если бе­ременная женщина курит, она тем самым повышает для сво­ею ребенка вероятность возникновения трудностей в школе, увеличивает риск появления проблем в его поведении в под­ростковом возрасте и трудностей репродуктивного характе­ра, когда ее ребенок уже будет взрослым. Такие аномалии на­зывают функциональными, или поведенческо-тератологическими, нарушениями.

Многие химические вещества могут проникать в еще не родившегося младенца и угрожать развитию его мозга. Тяжелые металлы в среде обитания, никотин, алкоголь, ко­каин и другие вещества, вызывающие зависимость, а также лекарства, которые принимает женщина во время беремен­ности, могут препятствовать процессу быстрого развития мозга. У наркотических детей, то есть детей, еще до рождения подвергшихся воздействию наркотиков, которые употребля­ла мать во время беременности, наблюдаются не только про­явления абстиненции после появления на свет, повреждения мозга могут остаться у них на всю жизнь. Полагаю, что все те вещества, которые могут воздействовать на мозг взросло­го человека, также оказывают влияние и на развитие мозга еще не родившегося ребенка. Я еще никогда не видел исклю­чений из этого правила.

То, что алкоголь может вызывать врожденные аномалии, известно давно. За несколько веков до н. э. в финикийском Карфагене, по-видимому, уже опасались воздействия алкого­ля на будущего ребенка, поскольку существовал закон, запре­щавший употребление алкоголя в день свадьбы. Английский писатель Хенри Филдинг в 1751 году во время повального при­страстия к джину в его стране предостерегал: «Что получит­ся из ребенка, зачатого в джине?» В 1968 году французские исследователи впервые сообщили, что употребление алко­голя во время беременности может приводить к нарушени­ям развития мозга младенца, — фактически именно так, как в романе Олдоса Хаксли BraveNewWorld[Дивный новый мир] (1932) выращивались гамма, которым добавляли спирт в кровезаменитель. Французская публикация, однако, про­шла незамеченной, эти нарушения были открыты вторично Кеннетом Л. Джонсом и его сотрудниками в 1973 году и полу­чили в англоязычной литературе название fetal alcoholsyndrome[фетальный^[2]алкогольный синдром]. 25% беременных женщин всё еще позволяют себе время от времени выпить стакан­чик. Употребление алкоголя во время беременности может приводить к рождению детей с маленьким мозгом, а также к серьезной умственной отсталости ребенка. Но встречаются и легкие формы нарушений развития мозга из-за алкоголя, которые тем не менее приводят к трудностям в процессе учебы и к отклонениям в поведении. Понятием фетальный алкогольный синдром охватывается весь спектр возможных ано­малий развития мозга, вызванных употреблением алкоголя во время беременности. В процессе развития плода клетки мозга формируются вокруг желудочков мозга. Впоследствии они мигрируют в кору больших полушарий, где созревают и образуют нервные волокна, чтобы вступать в контакт с дру­гими клетками мозга. Процесс миграции эмбриональных мозговых клеток может быть настолько сильно нарушен воз­действием алкоголя, что они пробиваются сквозь мозговую оболочку и выходят на внешнюю поверхность мозга. Алко­голь также продолжительно активирует стрессовую ось мозга ребенка, что увеличивает риск возникновения депрессий и страхов. В 60-е гг. прошлого века в родильных отделениях при­меняли внутривенное введение алкоголя для предотвращения угрозы преждевременных родов. Алкоголь сдерживал схват­ки, и плод мог дольше оставаться в матке. О проникновении алкоголя в мозг плода тогда не думали. Сведениями о том, что такая терапия наносила вред ребенку, мы не располагаем.

Пугающе многообразно действует на ребенка курение мате­ри во время беременности. Курение — наиболее частая при­чина смерти ребенка во время родов. Из-за курения вдвое чаще происходит смерть в колыбели. У курящей матери повы­шается вероятность преждевременных родов, ребенок рож­дается с меньшим весом, с заторможенным развитием мозга, с расстройством сна, с предрасположенностью к последующему ожирению, сниженной успеваемости; кроме того, курение матери может приводить к нарушениям функции щитовид­ной железы как матери, так и ребенка. У ребенка возрастает вероятность появления синдрома дефицита внимания и ги­перактивности (ADHD), агрессивного и импульсивного по­ведения, затруднений с развитием речи и/или внимания; у мальчиков курение матери влияет на развитие яичек и часто приводит к нарушениям способности к воспроизводству.

До сих пор всё еще около 12% женщин курят во время беременности, и прекращают курить лишь немногие. Но от­выкать от курения с помощью никотинового пластыря так­же опасно для ребенка: эксперименты над животными по­казали, что никотин наносит большой вред развитию мозга. Аномалии развития мозга вызывают не только всевозможные вещества, воздействующие на организм во время куре­ния, но и сам никотин. Если бы все нидерландские женщины бросили курить, было бы на 30% меньше преждевременных родов, появление младенцев с малым весом сократилось бы на 17%, и расходы на здравоохранение снизились бы на 26 мил­лионов евро. Разве не лучше было бы, если бы наши дети по­лучили все эти деньги?

 

Не то, что входит в уста, оскверняет человека.

но то, что выходит из уст, оскверняет человека

Мф 15, II

Вес нашего тела регулируется гипоталамусом в очень узких границах. И всё же все мы становимся в среднем на один грамм в день тяжелее. Кажется, мелочь. Но полнота, корпу­лентность, ожирение, тучность очень быстро стали пробле­мой здравоохранения во всем мире: на земном шаре насчи­тывается 300 миллионов тучных людей и 1 миллиард людей с избыточным весом. Это резко увеличивает опасность диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, некото­рых форм рака и слабоумия. В странах Запада 60% взрослого населения страдают избыточным весом и 30% ожирением. За игрой футбольной команды клуба Аякс с трибун стадиона в Амстердаме следила 21 000 слишком упитанных зрителей. Особенно волнует в последнее время резкое увеличение веса у детей. В США 30% детей страдают избыточным весом и ожи­рением. Уже который год я с изумлением отмечаю гигантские размеры джинсов, которые всё чаще проплывают мимо меня на улицах США. Но сейчас такое можно встретить повсюду. Даже в Китае, Японии и Мексике.

Еду мы воспринимаем как удовольствие, и в этом было громадное эволюционное преимущество. Миллионы лет мы эволюционировали, живя в скудных саваннах, где каждую калорию нужно было выследить и не дать ей исчезнуть. Из-за долговременной скудости пищи у нас не развились защитные механизмы против переедания. Изобилие пищи выпадало лишь на короткое время, и им нужно было воспользоваться, чтобы запастись жировыми резервами на неизбежный за­тем период нехватки пищи. Наша управляемая гипоталамусом вегетативная нервная система накапливает жир в области бедер, груди и, особенно у суринамских женщин, в ягодицах, у мужчин же растет живот. Ожирение наступает из-за постоянного переедания, уменьшения физических нагрузок и малоподвижности. Кроме того, мы потребляем больше углеводов и жиров и меньше белков, чем раньше. Однако столь большое число людей с избыточным весом не объясняется исключительно нашей неспособностью бороться с перееданием. Предрасположение, безусловно, также играет роль. Ожирение включает в себя важный генетический ком­понент. Исследования близнецов, приемных детей и семей показывают, что 80% вариаций веса тела приходятся на долю генетических факторов.

Некоторые люди достигают столь чрезмерного веса, что сердце не поспевает за его увеличением, и они рано умира­ют. Некоторые оказываются настолько тучными, что при необходимости в стационарном лечении их невозможно транспортировать по лестнице обычным путем, и с помощью технических средств их извлекают через окно. Ряд генетических факторов чрезмерного ожирения, регулирующих в гипоталамусе аппетит и обмен веществ, в настоящее время уже известен. Генетической формой ожирения является синдром Прадера-Вилли. Эти больные бывают настолько тучными, что из-за жирового фартука, свисающего на половые органы, уже не видно, мужчина это или женщина. Обыч­но гипоталамус регистрирует количество жира, сохраняемого телом, измеряя количество вырабатываемого жировой тка­нью гормона лептина. Вследствие мутаций в генах лептина или в его рецепторе гипоталамус фиксирует недостаточность жировой ткани и побуждает к постоянному поглощению пищи, что приводит к смертельному ожирению. Описаны также мутации, ведущие к тому, что мозг больше не образу­ет альфа-меланоцитстимулирующий гормон (a-MSH) или не принимает его посланий. Это вещество обеспечивает пиг­ментацию волос и сдерживает аппетит; мутации в этой системе приводят к тому, что дети становятся невероятно толстыми и у них рыжие волосы. Кроме того, у этих детей не наступает половая зрелость. Сниженная чувствительность к α-MSH обнаружена у 4-6% чрезмерно тучных людей. Причиной ожирения может стать также мутация в рецепторе гормонов коры надпочечников. Гормональные расстройства, например недостаточность гормонов щитовидной железы, гормонов роста или половых гормонов, так же как избыток кортизола, гормона коры надпочечников, также могут вести к ожирению.

Некоторые лекарства, вроде лекарств от шизофрении, могут оказывать такое чрезвычайно неприятное побочное действие, как значительное прибавление веса. Мальчик, получавший такое лекарство, за короткое время увеличил свой вес до 70 килограммов и после этого вообще не захотел принимать никаких медикаментов.

Психические нарушения — депрессия, расстройства приема пищи, такие как булимия, и синдром, при котором ис­ключительно по ночам возникают приступы неукротимого аппетита, — также могут вести к ожирению. Изредка неврологические процессы в гипоталамусе становятся причиной прибавления в весе. Когда я был ординатором в отделении педиатрии, мне доверили 8-летнюю девочку, невероятно пол­ную и при этом уверявшую, что ест она очень мало. Между тем она постоянно ела и всё время чем-то лакомилась. Причи­ной была опухоль, которая росла в гипоталамусе, из-за чего у девочки никогда не возникало ощущения сытости, и она думала, что ест мало.

Дети, для которых первая половина пребывания в матке пришлась на Голодную зиму (1944-1945гг.), были склонны к ожирению. Гипоталамус плода регистрирует недостаточность питания и так устанавливает системы в гипоталамусе, чтобы сохранялась каждая калория, попадающая в организм. И если потом вы живете среди изобилия пищи, вы рискуете очень сильно поправиться. Такая же проблема существует всё еще у детей, рождающихся с малым весом, либо из-за того, что плацента матери не вполне справлялась с работой, либо из-за того, что мать курила во время беременности. Но и полнота самой матери во время беременности, высокий уровень холестерина и перекармливание новорождённою могут значительно повысить для ребенка опасность ожирения, когда он уже будет взрослым.

Социальные, культурные факторы и влияние окружающей среды со всей очевидностью играют роль в распростране­нии такого явления, как избыточный вес. Реклама всяческих лакомств, повсеместная доступность пищи быстрого приготовления (fastfood) и привычка поесть как реакция на жиз­ненные проблемы заставляют волей-неволей нагуливать жирок. Более низкий социально-экономический статус также создает опасность приобретения избыточного веса. Теперь мы уже знаем, что промышленные вещества, распространяющиеся в окружающей среде, так называемые обесогены, даже в малой концентрации способны вызывать ожирение. К ним относятся эстрогены и вещества, нарушающие нормальную работу половых гормонов в период полового созревания (фак- юры эндокринных расстройств, например при производстве пластмасс), а также токсичные оловоорганические вещества в пластмассах и краске.

Хотя обжорство в ходе эволюции выступало как преиму­щество и полнотелость во времена Рубенса считалась краси­вой, толстые люди в наше время подвергаются дискримина­ции. Существует предвзятое мнение, что толстяки ленивы и глупы, у них отсутствует самодисциплина и они безынициа­тивны. Очень толстые люди вызывают даже физическое отвращение. Опасности ожирения для здоровья неоспоримы. Есть более чем достаточно причин, чтобы похудеть. Однако наиболее эффективного рецепта от увеличения веса: помень­ше есть и побольше двигаться — очень трудно придерживаться. Выработка новой привычки в еде с помощью обрат­ной связи в виде мандометра — тарелки, взвешивающей всё, что вы едите, — как показали недавние исследования, кажется эффективной. Объявленный чудодейственным средством римонабант (каннабис-антагонист) должен был противостоять привычке к курению и препятствовать ожирению. К сожалению, он вызывал падение не только веса, но настроения. Препарат повышает опасность депрессии и возникновения навязчивых мыслей о самоубийстве. Поэтому заявка на регистрацию римонабанта Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в США пока что была от­вергнута. Европейское агентство лекарственных средств потребовало от производителя Занофи, чтобы все врачи полу­чили письмо, из которого было бы совершенно ясно, что они не должны прописывать этот препарат пациентам с депрес­сией или с риском депрессии. Проводились исследования с электродами, имплантируемыми в гипоталамус, но до сих пор это было неэффективно и как побочное действие стиму­лировало воспоминания о событиях далекого прошлого. Но и сами имплантируемые электроды также имели побочное действие. Электроды, которые вживляли в nucleus subthalamicus (субталамическое ядро) пациентам с болезнью Паркинсона для лечения моторных расстройств, часто при­водили к увеличению веса.

Собственно говоря, вообще уже чудо, если в нашем обще­стве изобилия вы сумеете сохранить фигуру.

 

---