ДПДГ, эриксоновский гипноз в лечении ПТСР. К вопросу об угрозах для психологического здоровья в сверхновое время

На протяжении  эволюции человека катаклизмы случались неоднократно, однако, мы являемся свидетелями и участниками резкого ускорения цивилизационных процессов. Так периоды, в которые происходят эти радикальные изменения, имеют явную тенденцию к сокращению (рис. 1) и мы из стабильного SPOD*-мира, пробежав VUCA* и BANY*, очутились в SHIVA*/TACI*-мире (табл. 1).

Рисунок 1. Схема динамики цивилизационных процессов по данным качественных изменений науки, технологии и социальной организации (Г. Г. Ершова, 2017)

 _________

*Акронимы для описания новой реальности, ее механизмов и условий существования

Таблица 1. Динамика изменения «миров».                                                                  

Известно, что психика человека достаточно пластична, и в итоге большинство людей могут справиться с очередными вызовами, а там, возможно, и критическая ситуация разрешится. Однако, никто не застрахован при чрезвычайном травмирующем событии (военные действия, физическое или сексуальное насилие, угрожающее жизни заболевание и др.) от возникновения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

ПТСР развивается вследствие единожды произошедшего или повторяющегося мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.

Пусковыми факторами могут быть:

- природные и техногенные катастрофы,

- угроза жизни,

- нападение,

- пытки,

- физическое или сексуальное насилие,

- военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере,

- свидетельство гибели другого человека, преступлений,

- жизнеугрожающее заболевание,

- получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека.

Изменение мировосприятия и поведения вследствие травмирующих факторов и стрессовых ситуаций существенно снижает качество жизни человека.

Иногда люди, пережившие травмирующий опыт, экстремальный стресс, даже не подозревают, что тревоги, страхи и прочие негативные проявления в их жизни  - признаки ПТСР, и не предпринимают никаких мер, ничего с этим не делают (для самоконтроля можно заполнить опросник на скрининг ПТСР).

Травма меняет человека, как физиологически, так и психологически, шлейфом потом тянутся депрессивные и психосоматические расстройства, алкоголизм и другие зависимости.

В целом ПТСР вызывает тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Лечение ПТСР:

- психотерапия и психокоррекция: эриксоновский гипноз, ДПДГ, арт-терапия, освение навыков саморегуляции);

- психофармакотерапия - прием лекарственных препаратов.

ПТСР - психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия. В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека. Заболевание характеризуется высокой сочетаемостью с другими психическими расстройствами и может приводить к изменению личности.

ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с внешним психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера. Хорошо известно, что предшествующая травматизация повышает риск развития ПТСР.

Острые стрессовые реакция являются нормальным ответом на чрезвычайное воздействия у ряда людей. Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер, в частности нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, что приводит к развитию симптомов ПТСР, повышенной готовности к тревожным реакциям, физиологическому возбуждению и гипервигилитету (сверхнасторожённость, повышенная реакция испуга).

ПТСР тесно связан с нарушением процессов переработки информации и интеграциитравматического опыта в общую биографическую память пациента. Было выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций.

Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта. В норме эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания, со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся реже и менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае возникает конфликт с последующим развитием избегающего поведения, эмоционального онемения, как проявления психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации сопутствующих депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта.

Согласно данным международных исследований до 61% людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у некоторых из них, процент заболевших сильно варьирует от 13 до 50%, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. В качестве мер профилактики манифестации ПТСР на сегодняшний день рекомендуется использовать терапию только для тех лиц, подвергшихся травматизации, кто демонстрирует ассоциированные с травмой или со стрессом симптомы. Заболеваемость сильно варьирует в зависимости от социального контекста, в благоприятные периоды жизни общества частота ПТСР составляет в населении 0,5% среди мужчин и1,2% среди женщин. В отношении гендерных различий большинство исследователей сходятся во мнении, что ПТСР практически в два раза чаще встречается у женщин, за исключением специфической группы комбатантов. В детском возрасте наоборот мальчики оказываются более уязвимыми к манифестации ПТСР, чем девочки.

В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную) симптоматику:

1. Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны.

2. Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство «онемения» и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение).

3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет –сверхнастороженность, повышенная реакция испуга).

Согласно МКБ-10, симптомы должны возникать в течение 6 месяцев после травматического события. Между действием стрессора и возникновением клинических проявлений может наблюдаться латентный период.

Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения:

· Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

· Формирование депрессивных переживаний, эпизодическая или генерализованная тревожность.

· Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Могут отмечаться острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные воспоминаниями о травме.

· Нарушения сна – бессонница (затруднение засыпания), ночные кошмары. Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, уменьшение представленности 4-йстадии сна. Также при ПТСР нередко обнаруживаются расстройства дыхания во сне.

· Субъективно воспринимаемые нарушения памяти: затруднения запоминания; снижение ретенции в памяти той или иной информации; трудности воспроизведения. Ввиду фиксации пациента с ПТСР на травматические переживания, расстройства памяти не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены, в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения.

· Повышенный рефлекс четверохолмия на внезапные раздражители внешней среды(световые, зрительные, слуховые, тактильные) может легко возникнуть вздрагивание, вскакивание, вскрикивание или наоборот, «застывание». Иногда сопровождается вегетативными проявлениями (повышением артериального давления, появлением тахикардии и пр.).Обусловлен связями тектума (верхних холмиков четверохолмия у человека) с шейными и грудными сегментами спинного мозга.

· Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing — эмоциональное онемение, блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы) может выражаться в следующих проявлениях:

1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей.

6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

В целом ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые) хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания, могут в значительной степени влиять насовладание с соматическим заболеванием. Диссоциативные симптомы, обусловленные воздействием психотравмы, препятствуют своевременному обращению за помощью, нарушают комплаенс пациентов.

В дальнейшем, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. Пациент старается активно избегать даже разговоров о пережитом, чтобы не «будить тяжёлых воспоминаний». В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность.

На клиническую динамику и отдаленные прогнозы ПТСР могут также оказывать экзогенно-органические изменения головного мозга, преимущественно травматического генеза, что является наиболее актуальным у комбатантов, как группы риска формирования ПТСР.

Термины и определения

Травма – событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и сопровождающимся стрессом экстремального характера.

Стресс – совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов–стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс от др.-греч. εὖ- «хорошо») и отрицательную (дистресс от др.-греч. Δυσ «потеря») формы стресса.

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Паническая атака (паника) – это непредсказуемый, мучительный для пациента приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Интрузия (позднелатинское intrusio – внедрение, от лат. intrudo – вталкивать) – вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошенное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров) развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс и может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры – обстоятельства, символизирующие травматические событие или имеющие с ними сходство (к примеру, годовщина травма, новогодние фейерверки для комбатантов).

Флэшбек (flashback - англ.) – в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии – флэшбек – это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флэшбеки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества.

Флэшфорвард - ментальное иррациональное представление о маловероятной катастрофе в будущем, вызывающее сильный страх.

Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Эриксоновский гипноз — гибкая, недирективная, косвенная и разрешительная модель наведения и использования транса, основанная на активном межличностном взаимодействии психотерапевта и клиента. Терапевтическое воздействие осуществляется как в обычном, так и в трансовом состоянии через активизацию бессознательных механизмов. Технический арсенал весьма разнообразен. Широко используются косвенные и открытые внушения, ассоциативные техники (истории, метафоры или задания, поиск приятных воспоминаний, работа с образами и символами), приёмы гипноанализа, парадоксальные техники, рефрейминг и др.

ДПДГ (EMDR) — десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)). Было бы более правильно говорить о «билатеральной стимуляции», поскольку движение глаз можно заменить (или дополнить) слуховой либо тактильной стимуляцией, что также производит успокоительный и гармонизирующий эффект.

Метод позволяет нейтрализовать психотравмы (травматический материал в памяти), фобии, флэшбеки, флэшфорварды, и добиться достаточно быстрых позитивных изменений. А также закрепить позитивные самопредставления о себе или рациональное убеждение (самопрограммирование).

Арт-терапия - лечение средствами искусства.

Опросник на скрининг ПТСР

Инструкция: Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами.

Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте «Да», если вы испытывали следующие симптомы, по крайней мере, дважды на прошлой неделе.

Ключ (интерпретация):

Если балл, полученный по опроснику, равен или превышает 6, то испытуемого следует отнести  к группе риска. Данный опросник зарекомендовал себя как хороший кратный инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик.

Список использованной литературы:

 1.     Жизнь после BANI. Восход новых миров. В какую реальность нас забросил 2022 год. Источник: https://blog.bitobe.ru/article/zhizn-posle-bani-voshod-novyh-mirov/  © Блог BITOBE.

2.     Клинические рекомендации Посттравматическое стрессовое расстройство.// https://psychiatr.ru/download/6016?view=1&name=%D0%9A%D0%A0_%D0%9F%D0%A2%D0%A1%D0%A0_10.11.22.pdf