ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе

все время
часто
время от времени, иногда
совсем не испытываю

Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

определенно это так, и страх очень велик
да, это так, но страх не очень велик
иногда, но это меня не беспокоит
совсем не испытываю

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

постоянно
большую часть времени
время от времени и не так часто
только иногда

Я легко могу сесть и расслабиться

определенно это так
наверное, это так
лишь изредка это так
совсем не могу

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

совсем не испытываю
иногда
часто
очень часто

Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

определенно это так
наверное, это так
лишь в некоторой степени это так
совсем не испытываю

У меня бывает внезапное чувство паники

очень часто
довольно часто
не так уж часто
совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

определенно, это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
это совсем не так

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

определенно это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
совсем не способен

Я испытываю бодрость

совсем не испытываю
очень редко
иногда
практически все время

Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

практически все время
часто
иногда
совсем нет

Я не слежу за своей внешностью

определенно это так
я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
может быть, я стала меньше уделять этому времени
я слежу за собой так же, как и раньше

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

точно так же, как и обычно
да, но не в той степени, как раньше
значительно меньше, чем обычно
совсем так не считаю

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

часто
иногда
редко
очень редко

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Головные боли

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Изменение настроения без видимых причин

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь темноты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство, что Вы хуже других людей

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Склонность к слезам

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощущение "комка" в горле

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь высоты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Быстрая утомляемость, чувство усталости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Неуверенность в себе и в своих силах

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сильное чувство вины

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь находиться одному в помещении или на улице

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасение покраснеть "на людях"

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Трудности в общении с людьми

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Дрожание рук, ног

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Невозможность сдержать проявления своих чувств.

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сниженное или подавленное настроение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сердцебиение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Безразличие ко всему

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Раздражительность, вспыльчивость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Повышенная потливость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство слабости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Международная шкала оценки простатических симптомов

Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

Никогда
Реже, чем 1 раз из пяти
Реже, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Чаще, чем в половине случаев
Почти всегда

Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?

Никогда
Реже, чем 1 раз из пяти
Реже, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Чаще, чем в половине случаев
Почти всегда

Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание?

Никогда
Реже, чем 1 раз из пяти
Реже, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Чаще, чем в половине случаев
Почти всегда

Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?

Никогда
Реже, чем 1 раз из пяти
Реже, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Чаще, чем в половине случаев
Почти всегда

Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи?

Никогда
Реже, чем 1 раз из пяти
Реже, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Чаще, чем в половине случаев
Почти всегда

Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?

Никогда
Реже, чем 1 раз из пяти
Реже, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Чаще, чем в половине случаев
Почти всегда

Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться?

Никогда
Реже, чем 1 раз из пяти
Реже, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Чаще, чем в половине случаев
Почти всегда

Как бы Вы относились к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни?

Международный индекс эректильной функции

Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникла эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

При половом акте как часто Вам удавалось сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

Было ли трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?

Насколько часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица

Да
Нет

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица

Да
Нет

Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп

Да
Нет

Отмечаете ли Вы повышенную потливость?

Да
Нет

Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?

Да
Нет

Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?

Да
Нет

Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?

Да
Нет

Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?

Да
Нет

Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).

Да
Нет

Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?

Да
Нет

Отмечаете ли Вы нарушения сна?

Да
Нет

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:

Подъем АД до высоких цифр
Пороки сердца
анемия беременных
ожирение
сахарный диабет
болезни почек
прочие (перечислите):
Не знаю/нет информации

Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

недоношенность (роды раньше положенного срока)
переношенность (роды позднее положенного срока)
многоплодная беременность (двойня, тройня)
рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)
Не знаю/нет информации

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:

Гепатиты
Сифилис
ВИЧ

Инфекционные заболевания

Вредные привычки

алкоголь
наркотики
курение
длительность приема:

Аллергическая реакция

Да
Нет

Наследственность

Пперечислите хронические болезни родителей:

заболевания щитовидной железы
сахарный диабет
гипертоническая болезнь
онкология
ожирение
другие:
Не знаю/нет информации

Критерии преждевременного семяизвержения (КриПС)

Ваша эякуляция возникает периодически или постоянно до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 мин от начала полового акта?

Да
Нет

Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую недостаточность контроля над семяизвержением?

Да
Нет

Испытываете ли Вы беспокойство по поводу состояния эякуляторной функции?

Да
Нет

Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше?

Да
Нет

Являлось ли состояние Вашей сексуальной функции причиной конфликтных ситуаций с половой партнершей?

Да
Нет

Система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП) (Лоран О.Б., Сегал А.С.; 2001 г.)

I. В течение последней недели испытывали ли Вы какую-либо боль или дискомфорт в следующих областях:

Над лобком, в паху

Да
Нет

Половой член, мошонка, яички

Да
Нет

Мочеиспускательный канал

Да
Нет

Промежность

Да
Нет

Задний проход, прямая кишка, крестец

Да
Нет

II. В течение последней недели испытывали ли Вы:

Боль или дискомфорт при завершении полового сношения (эякуляции)

Да
Нет

Появление или усиление болей, дискомфорта после полового сношения в областях, перечисленных в вопросе I

Да
Нет

III. В течение последней недели сколько раз у Вас были боли или дискомфорт, указанные в вопросах I и II

IV. Какова средняя интенсивность боли или дискомфорта, если они имели место на прошлой неделе?

Отсутствовали
Незначительная
Умеренная
Значительная

Дизурия

V. В течение последней недели как часто у Вас было ослабление струи мочи, прерывистое очеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

Не было
1 раз в сутки
Менее чем в половине мочеиспусканий
Примерно в половине мочеиспусканий
Более чем в половине мочеиспусканий
Почти всегда

VI. В течение последней недели как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?

VII. В течение последней недели сколько раз за ночь (со времени, когда Вы ложились спать и до подъема утром) Вам обычно приходилось вставать, чтобы помочиться?

Ни разу
1 раз
2 раза
3 раза и более

VIII. В течение последней недели как часто у Вас возникало длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания?

Не было
1 раз в сутки
Менее чем в половине мочеиспусканий
Примерно в половине мочеиспусканий
Более чем в половине мочеиспусканий
Почти всегда

Патологические выделения из уретры (простаторея)

IX. В течение последней недели отмечали ли Вы выделение секрета простаты (беловатая жидкость) в конце мочеиспускания или при дефекации?

Качество жизни

X. В течение последней недели сколько симптомов у Вас сохранялось, когда Вы были заняты какими-либо делами?

XI. В течение последней недели как часто Вы думали о Ваших симптомах?

XII. Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать симптомы последней недели, как Вы к этому отнесётесь?

Очень хорошо
Хорошо
В общем удовлетворительно
Средне между удовлетворительно и неудовлетворительно
В общем неудовлетворительно
Плохо

Шкала оценки пациентами тазовой боли и ургентности / частоты мочеиспускания (PUF)

1. Сколько раз за день Вы посещаете уборную?

2a. Сколько раз за ночь Вы посещаете уборную?

2b. Если Вы просыпаетесь ночью, чтобы пойти в уборную, вас это беспокоит?

Никогда
Немного
Средне
Очень

3. В настоящее время Вы ведете активную сексуальную жизнь?

Да
Нет

4a. Если Вы ведете активную сексуальную жизнь, ощущаете ли Вы в настоящее время или ощущали ли ранее боль и симптомы во время или после полового акта?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

4b. Приходится ли Вам избегать половых контактов из-за боли?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

5. Чувствуете ли Вы боль в области мочевого пузыря или органов таза (во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности, яичках, мошонке)?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

6. После посещения уборной у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

7a. При появлении болевых ощущений, они обычно бывают ...

Незначительными
Умеренными
Сильными

7b. Беспокоят ли Вас болевые ощущения?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

8a. Если у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию, то они обычно

Незначительные
Умеренные
Сильные

8b. Беспокоят ли Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

Опросник для оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП)

Частое мочеиспускание в дневные часы

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся неприятными ощущениями?

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Внезапные позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что до этого момента Вы испытывали небольшое или никакого желания помочиться

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Непроизвольные выделения небольшого количества мочи

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Вам приходится вставать по ночам, чтобы помочиться

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Вы просыпаетесь ночью, потому что Вам нужно помочиться

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Срочные позывы к мочеиспусканию, которые невозможно сдерживать

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Выделение мочи, сопровождающееся сильным желанием помочиться?

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит