Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)
Я испытываю напряжение, мне не по себе
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
Я легко могу сесть и расслабиться
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
У меня бывает внезапное чувство паники
Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
Я не слежу за своей внешностью
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
Изменение настроения без видимых причин
Чувство, что Вы хуже других людей
Быстрая утомляемость, чувство усталости
Неуверенность в себе и в своих силах
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
Опасение покраснеть "на людях"
Трудности в общении с людьми
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
Сниженное или подавленное настроение
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
Раздражительность, вспыльчивость
Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?
Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание?
Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?
Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи?
Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?
Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться?
Как бы Вы относились к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни?
Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта?
В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникла эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?
При половом акте как часто Вам удавалось сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище?
Было ли трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?
Насколько часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица
Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп
Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
Отмечаете ли Вы нарушения сна?
Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.
К внутриутробным вредностям относятся
(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)
Перенесенные заболевания матери во время беременности:
Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):
Факторы риска повреждения работы головного мозга
Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).
К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
Анамнез (история жизни)
Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
Наследственность
Перечислите хронические болезни родителей:
Ваша эякуляция возникает периодически или постоянно до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 мин от начала полового акта?
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую недостаточность контроля над семяизвержением?
Испытываете ли Вы беспокойство по поводу состояния эякуляторной функции?
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше?
Являлось ли состояние Вашей сексуальной функции причиной конфликтных ситуаций с половой партнершей?
I. В течение последней недели испытывали ли Вы какую-либо боль или дискомфорт в следующих областях:
Над лобком, в паху
Половой член, мошонка, яички
Задний проход, прямая кишка, крестец
II. В течение последней недели испытывали ли Вы:
Боль или дискомфорт при завершении полового сношения (эякуляции)
Появление или усиление болей, дискомфорта после полового сношения в областях, перечисленных в вопросе I
III. В течение последней недели сколько раз у Вас были боли или дискомфорт, указанные в вопросах I и II
IV. Какова средняя интенсивность боли или дискомфорта, если они имели место на прошлой неделе?
Дизурия
V. В течение последней недели как часто у Вас было ослабление струи мочи, прерывистое очеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
VI. В течение последней недели как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?
VII. В течение последней недели сколько раз за ночь (со времени, когда Вы ложились спать и до подъема утром) Вам обычно приходилось вставать, чтобы помочиться?
VIII. В течение последней недели как часто у Вас возникало длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания?
Патологические выделения из уретры (простаторея)
IX. В течение последней недели отмечали ли Вы выделение секрета простаты (беловатая жидкость) в конце мочеиспускания или при дефекации?
Качество жизни
X. В течение последней недели сколько симптомов у Вас сохранялось, когда Вы были заняты какими-либо делами?
XI. В течение последней недели как часто Вы думали о Ваших симптомах?
XII. Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать симптомы последней недели, как Вы к этому отнесётесь?
1. Сколько раз за день Вы посещаете уборную?
2a. Сколько раз за ночь Вы посещаете уборную?
2b. Если Вы просыпаетесь ночью, чтобы пойти в уборную, вас это беспокоит?
3. В настоящее время Вы ведете активную сексуальную жизнь?
4a. Если Вы ведете активную сексуальную жизнь, ощущаете ли Вы в настоящее время или ощущали ли ранее боль и симптомы во время или после полового акта?
4b. Приходится ли Вам избегать половых контактов из-за боли?
5. Чувствуете ли Вы боль в области мочевого пузыря или органов таза (во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности, яичках, мошонке)?
6. После посещения уборной у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию?
7a. При появлении болевых ощущений, они обычно бывают ...
7b. Беспокоят ли Вас болевые ощущения?
8a. Если у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию, то они обычно
8b. Беспокоят ли Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?
Частое мочеиспускание в дневные часы
Позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся неприятными ощущениями?
Внезапные позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что до этого момента Вы испытывали небольшое или никакого желания помочиться
Непроизвольные выделения небольшого количества мочи
Вам приходится вставать по ночам, чтобы помочиться
Вы просыпаетесь ночью, потому что Вам нужно помочиться
Срочные позывы к мочеиспусканию, которые невозможно сдерживать
Выделение мочи, сопровождающееся сильным желанием помочиться?
Ухудшение самочувствия и общего состояния (общее состояние здоровья, субъективные ощущения)
Суставные и мышечные боли (боли в нижней части спины, боли в суставах, боли в пояснице, боли по всей спине)
Повышенная потливость (неожиданные/внезапные периоды повышенного потоотделения, приливы независимо от степени напряжения)
Проблемы со сном (трудности с засыпанием, ранним пробуждением, чувство усталости, плохой сон, бессонница)
Повышенная потребность в сне, частое ощущение усталости
Раздражительность (агрессивность, чувство раздражения по пустякам, уныние)
Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство)
Тревожность (приступы тревоги, паники)
Физическое истощение/упадок сил (общее снижение работоспособности, активности, отсутствие интереса к жизни, сниженная самооценка, неудовлетворенность достигнутым, необходимость заставлять себя проявлять активность)
Снижение мышечной силы (ощущение слабости)
Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности)
Ощущение, что жизненный пик пройден
Опустошенность, ощущение «дошел до ручки»
Уменьшение роста бороды и волос на теле
Снижение частоты сексуальных контактов и способности к ним
Снижение количества утренних эрекций
Снижение либидо (отсутствие удовольствия и желания сексуальных контактов)
