18+

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Головные боли
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Изменение настроения без видимых причин
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь темноты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство, что Вы хуже других людей
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Склонность к слезам
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощущение "комка" в горле
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь высоты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Быстрая утомляемость, чувство усталости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Неуверенность в себе и в своих силах
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сильное чувство вины
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасение покраснеть "на людях"
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Трудности в общении с людьми
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Дрожание рук, ног
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сниженное или подавленное настроение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сердцебиение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Безразличие ко всему
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Раздражительность, вспыльчивость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Повышенная потливость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство слабости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было

Критерии преждевременного семяизвержения (КриПС)

Ваша эякуляция возникает периодически или постоянно до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 мин от начала полового акта?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую недостаточность контроля над семяизвержением?
  • Да
  • Нет
Испытываете ли Вы беспокойство по поводу состояния эякуляторной функции?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше?
  • Да
  • Нет
Являлось ли состояние Вашей сексуальной функции причиной конфликтных ситуаций с половой партнершей?
  • Да
  • Нет

Международный индекс эректильной функции

Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникла эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
При половом акте как часто Вам удавалось сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда
Было ли трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?
  • Чрезвычайно трудно
  • Очень трудно
  • Трудно
  • Немного трудновато
  • Нетрудно
Насколько часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?
  • Почти никогда или никогда
  • Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
  • Иногда (примерно в половине случаев)
  • Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
  • Почти всегда или всегда

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:
  • Подъем АД до высоких цифр
  • Пороки сердца
  • анемия беременных
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • болезни почек
  • прочие (перечислите):
  • Не знаю/нет информации
Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):
  • стрессы
  • психологический дискомфорт
  • физические травмы во время беременности
  • инфекционные заболевания (токсоплазмоз, краснуха, герпес)
  • многоводие
  • маловодие
  • беременность протекала с осложнениями
  • интоксикация ( лекарственная, алкогольная, никотиновая)
  • неукратимая рвота
  • нефропатия (проблемы со стороны мочевыделительной системы)
  • угроза прерывания
  • иммунологическая несовместимость матери и плода (резус несовместимость)

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
  • слабость сократительной деятельности матки во время родов (шейка матки «не раскрывается» до необходимой величины)
  • стремительные роды-роды меньше 6 часов («родила минут за 30»)
  • кесарево сечение
  • затяжные роды, роды длительнее 24 –х часов («рожала несколько суток»)
  • длительный безводный период (околоплодные воды отошли за 4-12 часов до момента родов)
  • ягодичное предлежание плода
  • обвитие пуповиной
  • длительный период стояния головки в родовых путях
  • преждевременный разрыв плодного пузыря (плодный пузырь разорвался не сам, а его вскрыли в родильном отделении)
  • надавливание на живот во время родов - инструментальное родовспоможение (наложение щипцов)
  • применение лекарственных препаратов (для стимуляции родовой деятельности, анестезии)
Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
  • недоношенность (роды раньше положенного срока)
  • переношенность (роды позднее положенного срока)
  • многоплодная беременность (двойня, тройня)
  • рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
  • рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)
  • Не знаю/нет информации

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
  • Гепатиты
  • Сифилис
  • ВИЧ
Инфекционные заболевания
  • ветрянка
  • корь
  • краснуха
  • паратит (свинка)
  • туберкулез
  • Прочее:
Вредные привычки
  • алкоголь
  • наркотики
  • курение
  • длительность приема:
Аллергическая реакция
  • Да
  • Нет

Наследственность

Перечислите хронические болезни родителей:
  • заболевания щитовидной железы
  • сахарный диабет
  • гипертоническая болезнь
  • онкология
  • ожирение
  • другие:
  • Не знаю/нет информации

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе
  • все время
  • часто
  • время от времени, иногда
  • совсем не испытываю
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
  • определенно это так, и страх очень велик
  • да, это так, но страх не очень велик
  • иногда, но это меня не беспокоит
  • совсем не испытываю
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
  • постоянно
  • большую часть времени
  • время от времени и не так часто
  • только иногда
Я легко могу сесть и расслабиться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь изредка это так
  • совсем не могу
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
  • совсем не испытываю
  • иногда
  • часто
  • очень часто
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в некоторой степени это так
  • совсем не испытываю
У меня бывает внезапное чувство паники
  • очень часто
  • довольно часто
  • не так уж часто
  • совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
  • определенно, это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • это совсем не так
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • совсем не способен
Я испытываю бодрость
  • совсем не испытываю
  • очень редко
  • иногда
  • практически все время
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
  • практически все время
  • часто
  • иногда
  • совсем нет
Я не слежу за своей внешностью
  • определенно это так
  • я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
  • может быть, я стала меньше уделять этому времени
  • я слежу за собой так же, как и раньше
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
  • точно так же, как и обычно
  • да, но не в той степени, как раньше
  • значительно меньше, чем обычно
  • совсем так не считаю
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
  • часто
  • иногда
  • редко
  • очень редко

Сексуальная формула мужчины (СФМ)

Текущее семейное положение
  • Женат
  • Холост
  • Разведен
I. Потребность в половых сношениях.
Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена):
  • вообще никогда или не чаще раза в год;
  • несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
  • 2—4 раза в месяц
  • раза два или несколько чаще в неделю
  • раза два или несколько чаще в неделю
II. Настроение перед сношением:
  • сильный страх неудачи, поэтому попытки никогда не предпринимались;
  • выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки;
  • некоторая неуверенность без уклонения от попыток (или сношение проводится, чтобы испытать себя);
  • главным образом желание наслаждения, овладения женщиной, к сношению приступаю без опасения;
  • всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейшего сомнения.
Половая предприимчивость.
Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта:
  • вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года;
  • несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
  • несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
  • 2 раза или несколько чаще в неделю;
  • ежесуточно один или несколько раз.
IV. Частота осуществления полового акта.
Удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена):
  • вообще никогда не удавалось;
  • очень редко;
  • в большинстве случаев;
  • в обычных условиях — всегда;
  • в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.
Напряжение полового члена (эрекции):
  • эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;
  • вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к момен ту сношения ослабевает и введение пениса не удается;
  • приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения);
  • эрекция неполная, но введение удается без труда;
  • эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных.
Длительность сношения.
Семяизвержение наступает:
  • не наступает ни при каких обстоятельствах;
  • наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;
  • еще до введения пениса или в момент введения;
  • через несколько секунд после введения;
  • примерно в пределах 15-20 фрикций;
  • через 1-2 минуты или дольше.
Частота половых отправлений.
Семяизвержение происходит при любых условиях в среднем:
  • вообще не происходит или происходит не чаще раза в год;
  • несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
  • несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
  • 2 раза или несколько чаще в неделю;
  • ежесуточно один или несколько раз.
Настроение после сношения (или попытки):
  • крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к партнерше);
  • разочарование, досада;
  • безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной);
  • удовлетворенность и приятная усталость;
  • полная удовлетворенность, душевный подъем.
Оценка успешности половой жизни:
  • женщина не хочет иметь со мной близость;
  • женщина высказывает упреки;
  • половая жизнь происходит с переменным успехом;
  • половая жизнь происходит в общем успешно;
  • способен в любых условиях удовлетворить женщину.
Длительность полового расстройства:
  • с начала половой жизни;
  • более полугола;
  • менее полугода
  • в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни);
  • не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Анкета мужская


Версия для печати

Данную анкету Вы можете заполнить:

  • Предварительно распечатав файл. Заполненную анкету принести с собой на прием или прислать скан нам на электронную почту: [email protected]
  • В клинике до начала приема у врача.

Тест на определение Неблагоприятного детского опыта (НДО)

Случалось ли с Вами, что в течение первых 18 лет вашей жизни:

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал Вас? Или вёл себя таким образом, что Вы боялись физически пострадать?
  • Нет
  • Да
Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал Вас или бросал что-либо в Вас? Или хоть один раз ударил Вас так сильно, что у Вас остались следы или травма?
  • Нет
  • Да
Взрослый человек или любой человек старше Вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал Вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с Вами любым видом секса?
  • Нет
  • Да
Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в Вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены Вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?
  • Нет
  • Да
Вы часто или очень часто чувствовали что, у Вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о Вас не заботился? Или Ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о Вас или отвезти Вас к доктору, когда Вам нужна была помощь?
  • Нет
  • Да
Ваши родители развелись или стали жить раздельно?
  • Нет
  • Да
Кто-либо совершал следующие действия по отношению к Вашей матери или мачехе часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?
  • Нет
  • Да
Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?
  • Нет
  • Да
Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?
  • Нет
  • Да
Кто-то из тех, с кем Вы жили, попал в тюрьму?
  • Нет
  • Да

Тест-опросник удовлетворенности браком

Внимательно читайте каждое утверждение и выбирайте один из трех предлагаемых вариантов ответов. Старайтесь избегать промежуточных ответов типа "трудно сказать", "затрудняюсь ответить" и т.д.

Когда люди живут так близко, как это происходит в семейной жизни, они неизбежно теряют взаимопонимание и остроту восприятия другого человека:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Ваши супружеские отношения приносят Вам:
  • скорее беспокойство и страдание
  • затрудняюсь ответить
  • скорее радость и удовлетворение
Родственники и друзья оценивают Ваш брак:
  • как удавшийся,
  • нечто среднее,
  • как неудавшийся
Если бы Вы могли, то:
  • Вы бы многое изменили в характере Вашего супруга (Вашей супруги),
  • трудно сказать,
  • Вы бы не стали ничего менять.
Одна из проблем современного брака в том, что все "приедается", в том числе и сексуальные отношения:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Когда Вы сравниваете Вашу семейную жизнь с семейной жизнью Ваших друзей и знакомых, Вам кажется:
  • что Вы несчастнее других
  • трудно сказать
  • что Вы счастливее других
Жизнь без семьи, без близкого человека — слишком дорогая цена за полную самостоятельность:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Вы считаете, что без Вас жизнь Вашего супруга (Вашей супруги) была бы неполноценной:
  • да, считаю
  • трудно сказать,
  • нет, не считаю
Большинство людей в какой-то мере обманываются в своих ожиданиях относительно брака:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Только множество различных обстоятельств мешает подумать Вам о разводе:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Если бы вернулось время, когда Вы вступали в брак, то Вашим мужем (женой) мог бы стать:
  • кто угодно, только не теперешний супруг (супруга)
  • трудно сказать
  • возможно, что именно теперешний супруг (супруга)
Вы гордитесь, что такой человек, как Ваш супруг (супруга), рядом с Вами:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
К сожалению, недостатки Вашего супруга (супруги) часто перевешивают его достоинства.
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Основные помехи для счастливой супружеской жизни кроются:
  • скорее всего в характере Вашего супруга (супруги)
  • трудно сказать
  • скорее, в Вас самих
Чувства, с которыми Вы вступали в брак:
  • усилились
  • трудно сказать
  • трудно сказать
Брак притупляет творческие возможности человека:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Можно сказать, что Ваш супруг (супруга) обладает такими достоинствами, которые компенсируют его недостатки:
  • согласен
  • нечто среднее
  • не согласен
К сожалению, в Вашем браке не все обстоит благополучно с эмоциональной поддержкой друг друга:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Вам кажется, что Ваш супруг (супруга) часто делает глупости, говорит невпопад, неуместно шутит:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Жизнь в семье, как Вам кажется, не зависит от Вашей воли:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Ваши семейные отношения не внесли в жизнь того порядка и организованности, которых Вы ожидали
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
Не правы те, кто считает, что именно в семье человек меньше всего может рассчитывать на уважение:
  • согласен
  • трудно сказать
  • не согласен
Как правило, общество Вашего супруга (супруги) доставляет Вам удовольствие:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно
По правде сказать, в Вашей супружеской жизни нет и не было ни одного светлого момента:
  • верно
  • трудно сказать
  • неверно

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: [email protected]
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126