ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Головные боли

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Изменение настроения без видимых причин

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь темноты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство, что Вы хуже других людей

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Склонность к слезам

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощущение "комка" в горле

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь высоты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Быстрая утомляемость, чувство усталости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Неуверенность в себе и в своих силах

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сильное чувство вины

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь находиться одному в помещении или на улице

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасение покраснеть "на людях"

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Трудности в общении с людьми

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Дрожание рук, ног

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Невозможность сдержать проявления своих чувств.

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сниженное или подавленное настроение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сердцебиение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Безразличие ко всему

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Раздражительность, вспыльчивость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Повышенная потливость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство слабости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Критерии преждевременного семяизвержения (КриПС)

Ваша эякуляция возникает периодически или постоянно до введения полового члена во влагалище или менее чем через 2 мин от начала полового акта?

Да
Нет

Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую недостаточность контроля над семяизвержением?

Да
Нет

Испытываете ли Вы беспокойство по поводу состояния эякуляторной функции?

Да
Нет

Отмечаете ли Вы постоянную или периодическую невозможность доставить сексуальное удовлетворение половой партнерше?

Да
Нет

Являлось ли состояние Вашей сексуальной функции причиной конфликтных ситуаций с половой партнершей?

Да
Нет

Международный индекс эректильной функции

Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникла эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

При половом акте как часто Вам удавалось сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

Было ли трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?

Насколько часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?

Почти никогда или никогда
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
Иногда (примерно в половине случаев)
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
Почти всегда или всегда

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:

Подъем АД до высоких цифр
Пороки сердца
анемия беременных
ожирение
сахарный диабет
болезни почек
прочие (перечислите):
Не знаю/нет информации

Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

недоношенность (роды раньше положенного срока)
переношенность (роды позднее положенного срока)
многоплодная беременность (двойня, тройня)
рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)
Не знаю/нет информации

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:

Гепатиты
Сифилис
ВИЧ

Инфекционные заболевания

Вредные привычки

алкоголь
наркотики
курение
длительность приема:

Аллергическая реакция

Да
Нет

Наследственность

Пперечислите хронические болезни родителей:

заболевания щитовидной железы
сахарный диабет
гипертоническая болезнь
онкология
ожирение
другие:
Не знаю/нет информации

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе

все время
часто
время от времени, иногда
совсем не испытываю

Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

определенно это так, и страх очень велик
да, это так, но страх не очень велик
иногда, но это меня не беспокоит
совсем не испытываю

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

постоянно
большую часть времени
время от времени и не так часто
только иногда

Я легко могу сесть и расслабиться

определенно это так
наверное, это так
лишь изредка это так
совсем не могу

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

совсем не испытываю
иногда
часто
очень часто

Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

определенно это так
наверное, это так
лишь в некоторой степени это так
совсем не испытываю

У меня бывает внезапное чувство паники

очень часто
довольно часто
не так уж часто
совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

определенно, это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
это совсем не так

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

определенно это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
совсем не способен

Я испытываю бодрость

совсем не испытываю
очень редко
иногда
практически все время

Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

практически все время
часто
иногда
совсем нет

Я не слежу за своей внешностью

определенно это так
я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
может быть, я стала меньше уделять этому времени
я слежу за собой так же, как и раньше

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

точно так же, как и обычно
да, но не в той степени, как раньше
значительно меньше, чем обычно
совсем так не считаю

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

часто
иногда
редко
очень редко

Сексуальная формула мужчины (СФМ)

Текущее семейное положение

Женат
Холост
Разведен

I. Потребность в половых сношениях.
Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена):

вообще никогда или не чаще раза в год;
несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
2—4 раза в месяц
раза два или несколько чаще в неделю
раза два или несколько чаще в неделю

II. Настроение перед сношением:

сильный страх неудачи, поэтому попытки никогда не предпринимались;
выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки;
некоторая неуверенность без уклонения от попыток (или сношение проводится, чтобы испытать себя);
главным образом желание наслаждения, овладения женщиной, к сношению приступаю без опасения;
всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейшего сомнения.

Половая предприимчивость.
Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта:

вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года;
несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
2 раза или несколько чаще в неделю;
ежесуточно один или несколько раз.

IV. Частота осуществления полового акта.
Удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена):

вообще никогда не удавалось;
очень редко;
в большинстве случаев;
в обычных условиях — всегда;
в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.

Напряжение полового члена (эрекции):

эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;
вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к момен ту сношения ослабевает и введение пениса не удается;
приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения);
эрекция неполная, но введение удается без труда;
эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных.

Длительность сношения.
Семяизвержение наступает:

не наступает ни при каких обстоятельствах;
наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;
еще до введения пениса или в момент введения;
через несколько секунд после введения;
примерно в пределах 15-20 фрикций;
через 1-2 минуты или дольше.

Частота половых отправлений.
Семяизвержение происходит при любых условиях в среднем:

вообще не происходит или происходит не чаще раза в год;
несколько раз в год. но не чаще раза в месяц;
несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
2 раза или несколько чаще в неделю;
ежесуточно один или несколько раз.

Настроение после сношения (или попытки):

крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к партнерше);
разочарование, досада;
безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной);
удовлетворенность и приятная усталость;
полная удовлетворенность, душевный подъем.

Оценка успешности половой жизни:

женщина не хочет иметь со мной близость;
женщина высказывает упреки;
половая жизнь происходит с переменным успехом;
половая жизнь происходит в общем успешно;
способен в любых условиях удовлетворить женщину.

Длительность полового расстройства:

с начала половой жизни;
более полугола;
менее полугода
в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни);
не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Анкета мужская

Версия для печати

Данную анкету Вы можете заполнить:

Предварительно распечатав файл. Заполненную анкету принести с собой на прием или прислать скан нам на электронную почту: [email protected]
В клинике до начала приема у врача.

Тест на определение Неблагоприятного детского опыта (НДО)

Случалось ли с Вами, что в течение первых 18 лет вашей жизни:

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал Вас? Или вёл себя таким образом, что Вы боялись физически пострадать?

Нет
Да

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал Вас или бросал что-либо в Вас? Или хоть один раз ударил Вас так сильно, что у Вас остались следы или травма?

Нет
Да

Взрослый человек или любой человек старше Вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал Вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с Вами любым видом секса?

Нет
Да

Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в Вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены Вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?

Нет
Да

Вы часто или очень часто чувствовали что, у Вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о Вас не заботился? Или Ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о Вас или отвезти Вас к доктору, когда Вам нужна была помощь?

Нет
Да

Ваши родители развелись или стали жить раздельно?

Нет
Да

Кто-либо совершал следующие действия по отношению к Вашей матери или мачехе часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?

Нет
Да

Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?

Нет
Да

Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?

Нет
Да

Кто-то из тех, с кем Вы жили, попал в тюрьму?

Нет
Да