ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Головные боли

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Изменение настроения без видимых причин

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь темноты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство, что Вы хуже других людей

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Склонность к слезам

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощущение "комка" в горле

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь высоты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Быстрая утомляемость, чувство усталости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Неуверенность в себе и в своих силах

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сильное чувство вины

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь находиться одному в помещении или на улице

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасение покраснеть "на людях"

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Трудности в общении с людьми

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Дрожание рук, ног

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Невозможность сдержать проявления своих чувств.

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сниженное или подавленное настроение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сердцебиение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Безразличие ко всему

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Раздражительность, вспыльчивость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Повышенная потливость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство слабости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Индекс женской сексуальной функции (ИЖСф)

Эти вопросы направлены на выявление особенностей Вашей сексуальности в течение предшествующих 4 недель.

Пожалуйста, ответьте на эти вопросы честно и ясно насколько возможно.

Ваши ответы будут сохраняться полностью конфиденциальными. В опроснике применяются следующие определения. Половая активность может включать ласки, мастурбацию и половой акт.

Половой акт определен как включающий проникновение полового члена во влагалище. Половое влечение (желание) или интерес - чувство, которое включает желание иметь половой опыт, чувство восприимчивости к сексуальному интересу со стороны партнера, к сексуальным размышлениям или фантазиям.

Половое возбуждение - чувства или ощущения, которые включают физические и психические аспекты полового возбуждения. Оно может включать чувства теплоты или других ощущений в гениталиях (половых органах), появление выделений (смазки) и/или сокращения мышц промежности.

Половое возбуждение включает его достижение как в процессе общения в общении с партнером, так и в процессе самоудовлетворения (мастурбации), и/или сексуальных фантазий.

Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес в последние 4 недели?

Почти всегда или всегда.
В большинстве случаев (больше, чем в половине случаев).
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).

Как Вы оценили бы ваш уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние 4 недели?

Как часто Вы чувствуете себя активно сексуально «включенными » в течение полового контакта или общения в последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Почти всегда или всегда.
Часто (больше, чем в половине случаев).
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Как бы Вы оценили уровень полового возбуждения в течение полового контакта в последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Очень высокий.
Высокий.
Умеренный.
Низкий.
Очень низкий или отсутствовал вообще.

Пробуждалась ли Ваша сексуальность в течение полового контакта в последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Почти всегда или всегда.
Часто (больше, чем в половине случаев).
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Как часто Вы были удовлетворены вашим возбуждением {волнением) в течение полового акта или общения в последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Почти всегда или всегда.
Часто (больше, чем в половине случаев).
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Как часто появлялось увлажнение половых органов (влагалища) в процессе полового акта, за последние 4 недели?

Общения и контактов не было. Никаких половых действий.
Почти всегда или всегда.
Больше, чем в половине случаев.
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Насколько трудным было достижение увлажнения половых органов (влагалища) в начале полового акта в последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Чрезвычайно трудным или невозможным.
Очень трудным.
Трудным.
Относительно трудным.
Не трудным.

Как часто появлялась необходимость в поддержании увлажнения половых органов (влагалища) до завершения полового акта в последние 4 недели?

Общения и контактов не было. Никаких половых действий.
Почти всегда или всегда.
Больше, чем в половине случаев.
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Насколько трудно было сохранить увлажнение половых органов до завершения полового акта в последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Чрезвычайно трудно или невозможным.
Очень трудно.
Трудно.
Относительно трудно.
Не трудно.

Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении за последние 4 недели?

Общения и контактов не было. Никаких половых действий.
Почти всегда или всегда.
Больше, чем в половине случаев.
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Насколько трудным для Вас было достижение оргазма при половом контакте прошлые 4 недели?

Общения и контактов не было.
Чрезвычайно трудным или невозможным.
Очень трудным.
Трудным.
Относительно трудным.
Не трудным.

Насколько Вас удовлетворяли приемы и усилия, необходимые для достижения оргазма, за последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Очень удовлетворена.
Удовлетворена.
Относительно одинаково удовлетворена.
Неудовлетворена.
Очень неудовлетворена.

Вы были удовлетворены эмоциональной близостью между Вами и вашим партнером в процессе полового акта в последние 4 недели?

Общения и контактов не было.
Очень удовлетворена.
Удовлетворена.
Относительно одинаково удовлетворена.
Неудовлетворена.
Очень неудовлетворена.

Удовлетворены ли Вы были сексуальными отношениями с вашим партнером в течение последних 4 недель?

Очень удовлетворена.
Удовлетворена.
Относительно одинаково удовлетворена.
Неудовлетворена.
Очень неудовлетворена.

Насколько удовлетворены Вы были сексуальной жизнью в целом в течение прошедших 4 недель?

Очень удовлетворена.
Удовлетворена.
Относительно одинаково удовлетворена.
Неудовлетворена.
Очень неудовлетворена.

Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе проникновения полового члена во влагалище за последние 4 недели?

Не было попыток общения.
Почти всегда или всегда.
Часто (больше, чем в половине случаев).
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе и/или после полового акта за последние 4 недели?

Не было попыток общения.
Почти всегда или всегда.
Часто (больше, чем в половине случаев).
Иногда (приблизительно в половине случаев).
Несколько раз (меньше, чем в половине случаев).
Почти никогда или никогда.

Как бы Вы оценили величину (степень) дискомфорта или боли в процессе и/или после полового акта за прошедшие 4 недели?

Не было попыток общения.
Очень высокая.
Высокая.
Умеренная.
Низкая.
Очень низкая или вообще отсутствовала.

Сексуальная формула женщины (СФЖ)

Текущее семейное положение

Замужем в настоящее время
Никогда не была замужем
Вдова
Разведена

Менструация:

кровянистых выделений из половых путей никогда не было;
нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или регулярные из других мест (например, носовые);
менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет;
менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических состояниях, в летний период или при смене места жительства;
менструации всегда сохраняли свою периодичность, даже в самых неблагоприятных условиях.

Отношение к половой активности

половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль);
половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, что заставляет искать предлог, чтобы от него уклониться;
половой акт безразличен и участие в нем проходит без внутреннего побуждения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта);
половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения находится в явной зависимости от фазы менструального цикла;
половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда, вне зависимости от фазы менструального цикла.

Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:

никогда не было;
происходит не всегда и находится в зависимости от фазы менструального цикла (в «неблагоприятные» периоды не происходит даже при длительных предварительных ласках;
происходит со значительным постоянством (вне зависимости от фазы менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк;
происходит во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению;
происходит во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению;

IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазма):

никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазма;
испытывала оргазм только при сновидениях эротического содержания;
испытывала единичные случаи оргазма при исключительных обстоятельствах (сексуальные «игры», особые формы полового воздействия при общении с изощренным мужчиной) или при самораздражении;
оргазм наступает при половых актах в редких или единичных случаях;
оргазм наступает примерно в 50 % всех половых актов;
оргазм наступает почти при каждом половом акте, бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте.

Физическое самочувствие после половых актов:

боль или ощущение тяжести в половых органах;
боль или ощущение тяжести в половых органах;
ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не исчезаюшее;
ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк;
удовлетворенность и приятная усталость.

Настроение после сношения:

отвращение или(и) чувство униженности;
чувство избавления от досадной обязанности;
удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие от сознания доставленной мужчине радости);
чувство благодарности мужчине за испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного сближения;
полная удовлетворенность, душевный подъём.

Уровень половой активности
Половые акты осуществляются со следующей периодичностью:

никогда не было;
с интервалами не менее года;
несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;
несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;
раза два или несколько чаще в неделю;
ежесуточно один или несколько раз.

Длительность сношения.
Семяизвержение у партнера наступает:

еще до введения члена или в момент введения;
не наступает ни при каких обстоятельствах;
через несколько секунд после введения (5-10 движений);
не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;
примерно в пределах 15-20 движений;
через 1—2 минуты или дольше (указать примерную длительность).

Длительность полового расстройства:

с начала половой жизни;
более полугода;
менее полугода;
в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом;
не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Анкета женская

Версия для печати

Данную анкету Вы можете заполнить:

Предварительно распечатав файл. Заполненную анкету принести с собой на прием или прислать скан нам на электронную почту: [email protected]
В клинике до начала приема у врача.

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:

Подъем АД до высоких цифр
Пороки сердца
анемия беременных
ожирение
сахарный диабет
болезни почек
прочие (перечислите):
Не знаю/нет информации

Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

недоношенность (роды раньше положенного срока)
переношенность (роды позднее положенного срока)
многоплодная беременность (двойня, тройня)
рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)
Не знаю/нет информации

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:

Гепатиты
Сифилис
ВИЧ

Инфекционные заболевания

Вредные привычки

алкоголь
наркотики
курение
длительность приема:

Аллергическая реакция

Да
Нет

Наследственность

Пперечислите хронические болезни родителей:

заболевания щитовидной железы
сахарный диабет
гипертоническая болезнь
онкология
ожирение
другие:
Не знаю/нет информации

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе

все время
часто
время от времени, иногда
совсем не испытываю

Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

определенно это так, и страх очень велик
да, это так, но страх не очень велик
иногда, но это меня не беспокоит
совсем не испытываю

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

постоянно
большую часть времени
время от времени и не так часто
только иногда

Я легко могу сесть и расслабиться

определенно это так
наверное, это так
лишь изредка это так
совсем не могу

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

совсем не испытываю
иногда
часто
очень часто

Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

определенно это так
наверное, это так
лишь в некоторой степени это так
совсем не испытываю

У меня бывает внезапное чувство паники

очень часто
довольно часто
не так уж часто
совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

определенно, это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
это совсем не так

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

определенно это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
совсем не способен

Я испытываю бодрость

совсем не испытываю
очень редко
иногда
практически все время

Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

практически все время
часто
иногда
совсем нет

Я не слежу за своей внешностью

определенно это так
я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
может быть, я стала меньше уделять этому времени
я слежу за собой так же, как и раньше

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

точно так же, как и обычно
да, но не в той степени, как раньше
значительно меньше, чем обычно
совсем так не считаю

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

часто
иногда
редко
очень редко

Тест на определение Неблагоприятного детского опыта (НДО)

Случалось ли с Вами, что в течение первых 18 лет вашей жизни:

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал Вас? Или вёл себя таким образом, что Вы боялись физически пострадать?

Нет
Да

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал Вас или бросал что-либо в Вас? Или хоть один раз ударил Вас так сильно, что у Вас остались следы или травма?

Нет
Да

Взрослый человек или любой человек старше Вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал Вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с Вами любым видом секса?

Нет
Да

Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в Вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены Вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?

Нет
Да

Вы часто или очень часто чувствовали что, у Вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о Вас не заботился? Или Ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о Вас или отвезти Вас к доктору, когда Вам нужна была помощь?

Нет
Да

Ваши родители развелись или стали жить раздельно?

Нет
Да

Кто-либо совершал следующие действия по отношению к Вашей матери или мачехе часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?

Нет
Да

Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?

Нет
Да

Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?

Нет
Да

Кто-то из тех, с кем Вы жили, попал в тюрьму?

Нет
Да