18+
☰
Резюме
Статьи и видео
Наука
Пациентам
Отзывы
Фотогалерея

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
Головные боли
Изменение настроения без видимых причин
Боязнь темноты
Чувство, что Вы хуже других людей
Склонность к слезам
Ощущение "комка" в горле
Боязнь высоты
Быстрая утомляемость, чувство усталости
Неуверенность в себе и в своих силах
Сильное чувство вины
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
Опасение покраснеть "на людях"
Трудности в общении с людьми
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
Дрожание рук, ног
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
Сниженное или подавленное настроение
Сердцебиение
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
Безразличие ко всему
Раздражительность, вспыльчивость
Повышенная потливость
Чувство слабости

Индекс женской сексуальной функции (ИЖСф)

Эти вопросы направлены на выявление особенностей Вашей сексуальности в течение предшествующих 4 недель.

Пожалуйста, ответьте на эти вопросы честно и ясно насколько возможно.

Ваши ответы будут сохраняться полностью конфиденциальными. В опроснике применяются следующие определения. Половая активность может включать ласки, мастурбацию и половой акт.

Половой акт определен как включающий проникновение полового члена во влагалище. Половое влечение (желание) или интерес - чувство, которое включает желание иметь половой опыт, чувство восприимчивости к сексуальному интересу со стороны партнера, к сексуальным размышлениям или фантазиям.

Половое возбуждение - чувства или ощущения, которые включают физические и психические аспекты полового возбуждения. Оно может включать чувства теплоты или других ощущений в гениталиях (половых органах), появление выделений (смазки) и/или сокращения мышц промежности.

Половое возбуждение включает его достижение как в процессе общения в общении с партнером, так и в процессе самоудовлетворения (мастурбации), и/или сексуальных фантазий.

Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес в последние 4 недели?
Как Вы оценили бы ваш уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние 4 недели?
Как часто Вы чувствуете себя активно сексуально «включенными » в течение полового контакта или общения в последние 4 недели?
Как бы Вы оценили уровень полового возбуждения в течение полового контакта в последние 4 недели?
Пробуждалась ли Ваша сексуальность в течение полового контакта в последние 4 недели?
Как часто Вы были удовлетворены вашим возбуждением {волнением) в течение полового акта или общения в последние 4 недели?
Как часто появлялось увлажнение половых органов (влагалища) в процессе полового акта, за последние 4 недели?
Насколько трудным было достижение увлажнения половых органов (влагалища) в начале полового акта в последние 4 недели?
Как часто появлялась необходимость в поддержании увлажнения половых органов (влагалища) до завершения полового акта в последние 4 недели?
Насколько трудно было сохранить увлажнение половых органов до завершения полового акта в последние 4 недели?
Как часто Вы достигали оргазма при половом возбуждении за последние 4 недели?
Насколько трудным для Вас было достижение оргазма при половом контакте прошлые 4 недели?
Насколько Вас удовлетворяли приемы и усилия, необходимые для достижения оргазма, за последние 4 недели?
Вы были удовлетворены эмоциональной близостью между Вами и вашим партнером в процессе полового акта в последние 4 недели?
Удовлетворены ли Вы были сексуальными отношениями с вашим партнером в течение последних 4 недель?
Насколько удовлетворены Вы были сексуальной жизнью в целом в течение прошедших 4 недель?
Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе проникновения полового члена во влагалище за последние 4 недели?
Как часто Вы испытывали дискомфорт или боль в процессе и/или после полового акта за последние 4 недели?
Как бы Вы оценили величину (степень) дискомфорта или боли в процессе и/или после полового акта за прошедшие 4 недели?

Сексуальная формула женщины (СФЖ)

Текущее семейное положение
Менструация:
Отношение к половой активности
Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:
IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазма):
Физическое самочувствие после половых актов:
Настроение после сношения:
Уровень половой активности
Половые акты осуществляются со следующей периодичностью:
Длительность сношения.
Семяизвержение у партнера наступает:
Длительность полового расстройства:

Анкета женская


Версия для печати

Данную анкету Вы можете заполнить:

  • Предварительно распечатав файл. Заполненную анкету принести с собой на прием или прислать скан нам на электронную почту: vrachp2008@yandex.ru
  • В клинике до начала приема у врача.

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:
  • прочие (перечислите):
Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
Инфекционные заболевания
  • Прочее:
Вредные привычки
  • длительность приема:
Аллергическая реакция

Наследственность

Перечислите хронические болезни родителей:
  • другие:

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
Я легко могу сесть и расслабиться
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
У меня бывает внезапное чувство паники

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
Я испытываю бодрость
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
Я не слежу за своей внешностью
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

Тест на определение Неблагоприятного детского опыта (НДО)

Случалось ли с Вами, что в течение первых 18 лет вашей жизни:

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал Вас? Или вёл себя таким образом, что Вы боялись физически пострадать?
Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал Вас или бросал что-либо в Вас? Или хоть один раз ударил Вас так сильно, что у Вас остались следы или травма?
Взрослый человек или любой человек старше Вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал Вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с Вами любым видом секса?
Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в Вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены Вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?
Вы часто или очень часто чувствовали что, у Вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о Вас не заботился? Или Ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о Вас или отвезти Вас к доктору, когда Вам нужна была помощь?
Ваши родители развелись или стали жить раздельно?
Кто-либо совершал следующие действия по отношению к Вашей матери или мачехе часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?
Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?
Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?
Кто-то из тех, с кем Вы жили, попал в тюрьму?

Тест-опросник удовлетворенности браком

Внимательно читайте каждое утверждение и выбирайте один из трех предлагаемых вариантов ответов. Старайтесь избегать промежуточных ответов типа "трудно сказать", "затрудняюсь ответить" и т.д.

Когда люди живут так близко, как это происходит в семейной жизни, они неизбежно теряют взаимопонимание и остроту восприятия другого человека:
Ваши супружеские отношения приносят Вам:
Родственники и друзья оценивают Ваш брак:
Если бы Вы могли, то:
Одна из проблем современного брака в том, что все "приедается", в том числе и сексуальные отношения:
Когда Вы сравниваете Вашу семейную жизнь с семейной жизнью Ваших друзей и знакомых, Вам кажется:
Жизнь без семьи, без близкого человека — слишком дорогая цена за полную самостоятельность:
Вы считаете, что без Вас жизнь Вашего супруга (Вашей супруги) была бы неполноценной:
Большинство людей в какой-то мере обманываются в своих ожиданиях относительно брака:
Только множество различных обстоятельств мешает подумать Вам о разводе:
Если бы вернулось время, когда Вы вступали в брак, то Вашим мужем (женой) мог бы стать:
Вы гордитесь, что такой человек, как Ваш супруг (супруга), рядом с Вами:
К сожалению, недостатки Вашего супруга (супруги) часто перевешивают его достоинства.
Основные помехи для счастливой супружеской жизни кроются:
Чувства, с которыми Вы вступали в брак:
Брак притупляет творческие возможности человека:
Можно сказать, что Ваш супруг (супруга) обладает такими достоинствами, которые компенсируют его недостатки:
К сожалению, в Вашем браке не все обстоит благополучно с эмоциональной поддержкой друг друга:
Вам кажется, что Ваш супруг (супруга) часто делает глупости, говорит невпопад, неуместно шутит:
Жизнь в семье, как Вам кажется, не зависит от Вашей воли:
Ваши семейные отношения не внесли в жизнь того порядка и организованности, которых Вы ожидали
Не правы те, кто считает, что именно в семье человек меньше всего может рассчитывать на уважение:
Как правило, общество Вашего супруга (супруги) доставляет Вам удовольствие:
По правде сказать, в Вашей супружеской жизни нет и не было ни одного светлого момента:

Шкала сексуального дистресса у женщин (FSDS-R)

Ниже приведен перечень ощущений и проблем, иногда испытываемых женщинами относительно своей сексуальности. Пожалуйста, внимательно прочтите каждый пункт и обведите число, которое соответствует ответу, лучше всего описывающему то, как часто эта проблема вас беспокоила или тревожила за последние 7 дней, включая сегодняшний день

Чувствовали себя встревоженной в связи со своей сексуальной жизнью
Чувствовали себя несчастной в связи с тем, как протекают Ваши отношения в плане секса
Испытывали вину в связи с трудностями в сексе
Испытывали разочарование в связи с проблемами с половой жизнью
Испытывали стресс в связи с сексом
Чувствовали себя неполноценной из-за проблем с половой жизнью
Беспокоились из-за секса
Чувствовали себя несостоятельной в сексе
Испытывали сожаления в связи с Вашей сексуальностью
Испытывали неловкость в связи с проблемами с половой жизнью
Были неудовлетворены своей половой жизнью
Злились в связи со своей половой жизнью
Вас беспокоило то, что у Вас пониженное половое влечение

Анкета по сексуальной дисгамии

Выберите слова и утверждения, которыми вы можете описать ваши настоящие отношения с мужем /женой или партнером/партнершей.

страстные
любящие
вдохновляющие
поддерживающие
нежные
надёжные
заботитесь о ней (о нем)
делаете сюрпризы
скучные
изматывающие
токсичные
несексуальные
требуете от неё (от него) того, что ему (ей) не нравится
ждёте уступок
пользуетесь его вниманием, не возмещая его (её) затрат на вас
не знаете, как избавиться
Секс стал не интересным и редким.
Секс из чувства долга.
Интимный интерес к партнеру/партнерше снижается, чаще предпочитается мастурбация.
Нет интереса к жизни второй половины: нет разговоров о том, что было днем, на работе, с друзьями, родственниками и т.д.
Нет интереса к вашей жизни со стороны второй половины, попытки поделиться, спросить совета и т.д. не встречают понимания.
Дети (если они есть) перестают быть связующим звеном, их роль нередко становится предметом торга или манипуляций.

Шкала диспареунии Маринофф

Оцените боль при половом акте:

Анкета оценки гинекологических симптомов

I. Болевой синдром

Боль, дискомфорт в тазовой области
Зуд, жжение во влагалище
Сухость во влагалище
Диспареуния (болезненность во время полового акта)
Болезненность во время менструации

II. Патологические выделения из влагалища

желтые
сливкообразные
с рыбьим запахом
творожистые

III. Дизурия – расстройства мочеиспускания

Частые позывы
Рези при мочеиспускании
Неотложные позывы
Непроизвольное выделение небольшого количества мочи при кашле, чихании, смехе, физ.нагрузках

IV. Высыпания, новообразования на коже, слизистых ано-генитальной области

Зона высыпаний/новообразований, если имеются
  • Есть (укажите зону):

V. Репродуктивная функция

Отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции
  • Более 1 года (укажите срок):

VI. Качество жизни

Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать симптомы последней недели, как Вы к этому отнесетесь?

Карта эрогенных зон женщины (по В.И. Здравомыслову)

Отметьте какую реакцию вызывают воздействие на следующие зоны/чувства. Для уточнения ниже приведена схема с указанием этих зон

веки + зрение
нос + обоняние
ухо + слух
рот
язык + вкус
шея
"кошачье место"
сосок
молочная железа
пальцы + осязание
поясница
крестец
ягодицы
пупок
низ живота
шейка матки
задниц свод
уретра
клитор
инторитус
anus
внутренняя поверхность бедер
внешняя поверхность бедер
подколенная ямка
голень
стопа
пальцы ног

Обращение к пациентам

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: churakov.dok@mail.ru
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126

Резюме
Статьи и видео
Наука
Пациентам
Отзывы
Фотогалерея