Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
Изменение настроения без видимых причин
Чувство, что Вы хуже других людей
Быстрая утомляемость, чувство усталости
Неуверенность в себе и в своих силах
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
Опасение покраснеть "на людях"
Трудности в общении с людьми
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
Сниженное или подавленное настроение
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
Раздражительность, вспыльчивость
Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)
Я испытываю напряжение, мне не по себе
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
Я легко могу сесть и расслабиться
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
У меня бывает внезапное чувство паники
Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
Я не слежу за своей внешностью
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица
Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп
Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
Отмечаете ли Вы нарушения сна?
Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.
К внутриутробным вредностям относятся
(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)
Перенесенные заболевания матери во время беременности:
Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):
Факторы риска повреждения работы головного мозга
Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).
К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
Анамнез (история жизни)
Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
Наследственность
Перечислите хронические болезни родителей:
Интеллектуальные признаки стресса
Преобладание негативных мыслей
Ухудшение показателей памяти
Постоянное и бесплодное вращение мыслей вокруг одной проблемы
Трудность принятия решений, длительные колебания при выборе
Частые ошибки, сбои в вычислениях
Пассивность, желание переложить ответственность на кого-то другого
Нарушение логики, спутанное мышление
Импульсивность мышления, поспешные и необоснованные решения
Сужение «поля зрения», кажущееся уменьшение возможных вариантов действия
Поведенческие признаки стресса
Потеря аппетита или переедание
Возрастание ошибок при выполнении привычных действий
Более быстрая или, наоборот, замедленная речь
Увеличение конфликтных ситуаций на работе или в семье
Хроническая нехватка времени
Уменьшение времени, которое уделяется на общение с близкими и друзьями
Потеря внимания к своему внешнему виду, неухоженность
Антисоциальное, конфликтное поведение
Низкая продуктивность деятельности
Нарушение сна или бессонница
Более интенсивное курение и употребление алкоголя
Эмоциональные симптомы
Беспокойство, повышенная тревожность
Ощущение постоянной тоски, депрессия
Раздражительность, приступы гнева
Эмоциональная «тупость», равнодушие
Циничный, неуместный юмор
Уменьшение чувства уверенности в себе
Уменьшение удовлетворенности жизнью
Чувство отчужденности, одиночества
Снижение самооценки, появление чувства вины или недовольства собой или своей работой.
Физиологические симптомы
Боли в разных частях тела неопределенного характера, головные боли
Повышение или понижение артериального давления
Учащенный или неритмичный пульс
Нарушение процессов пищеварения (запор, диарея, повышенное газообразование)
Нарушение свободы дыхания
Ощущение напряжения в мышцах
Появление аллергии или иных кожных высыпаний
Быстрое увеличение или потеря веса тела
Снижение иммунитета, частые недомогания
Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца
Чувство давления или переполнения в животе
Боли в суставах и конечностях
Боли в пояснице или спине
Боли в шее (затылке) или плечевых суставах
Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма
Изжога или кислая отрыжка
Чувство оглушенности (помра- чения сознания)
Чувство тяжести или усталости в ногах
Колющие или тянущие боли в груди
Ощущение давления в голове
Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал Вас? Или вёл себя таким образом, что Вы боялись физически пострадать?
Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал Вас или бросал что-либо в Вас? Или хоть один раз ударил Вас так сильно, что у Вас остались следы или травма?
Взрослый человек или любой человек старше Вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал Вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с Вами любым видом секса?
Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в Вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены Вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?
Вы часто или очень часто чувствовали что, у Вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о Вас не заботился? Или Ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о Вас или отвезти Вас к доктору, когда Вам нужна была помощь?
Ваши родители развелись или стали жить раздельно?
Кто-либо совершал следующие действия по отношению к Вашей матери или мачехе часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?
Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?
Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?
Кто-то из тех, с кем Вы жили, попал в тюрьму?
Боль в области желудка (в верхней средней части живота)?
Чувство жжения в области желудка (в верхней средней части живота)?
Чувство переполнения в области желудка (в верхней средней части живота) после еды?
Раннее насыщение (возникает раннее чувство сытости)?
Боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника?
Нарушение консистенции и/или частоты стула
Стул реже 3-х раз в неделю
Стул жидкий или кашицеобразный
Стул твердый или «орешками»
Проблема, которую я хочу решить
Мне стыдно, что у меня есть эта проблема
Я не уверен, что хочу преодолеть эту проблему
Если я решу эту проблему, то почувствую себя обездоленным
У меня не хватает энергии или силы воли, чтобы преодолеть эту проблему
Если я действительно заговорю об этой проблеме, случится что-то плохое
Это проблема, которая может быть решена кем-то другим
Я больше не хочу думать об этой проблеме
Если я когда-нибудь решу эту проблему, то потеряю часть себя
Я должен решить эту проблему, но я не всегда делаю то, что должен
Мне больше нравятся люди, у которых есть эта проблема, чем те, у которых её нет
Для меня может быть опасным решить эту проблему
Когда я пытаюсь думать об этой проблеме я не могу на ней сосредоточиться
Я говорю, что хочу решить эту проблему, но ничего не предпринимаю для этого
Если я справлюсь с этой проблемой, это может принести вред другим
Если я справлюсь с этой проблемой,я никогда не вернусь к тому, чтобы получить её снова
Я не заслуживаю того, чтобы справиться с проблемой
Эта проблема важнее, чем я сам
Если бы я преодолел эту проблему, это противоречило бы моим ценностям
Кто-то в моей жизни ненавидит эту проблему
В этой проблеме есть и кое-что хорошее
Честно говоря, у меня нет проблем
У меня эта проблема очень давно и я никогда с ней полностью не справлюсь
Мне нужно подождать, чтобы решить проблему
Если я решу эту проблему, я могу многое потерять
Если я решу эту проблему, то это будет в основном для кого-то другого
Моя проблема (зависимость) сильнее меня
Я не могу остановиться (перестать пить)
