18+

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Головные боли
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Изменение настроения без видимых причин
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь темноты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство, что Вы хуже других людей
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Склонность к слезам
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Ощущение "комка" в горле
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь высоты
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Быстрая утомляемость, чувство усталости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Неуверенность в себе и в своих силах
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сильное чувство вины
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Боязнь находиться одному в помещении или на улице
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Опасение покраснеть "на людях"
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Трудности в общении с людьми
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Дрожание рук, ног
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Невозможность сдержать проявления своих чувств.
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сниженное или подавленное настроение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Сердцебиение
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Безразличие ко всему
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Раздражительность, вспыльчивость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Повышенная потливость
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было
Чувство слабости
  • Есть и всегда было
  • Есть уже длительное время
  • Появилось в последнее время
  • Было в прошлом, но сейчас нет
  • Нет и не было

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе
  • все время
  • часто
  • время от времени, иногда
  • совсем не испытываю
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
  • определенно это так, и страх очень велик
  • да, это так, но страх не очень велик
  • иногда, но это меня не беспокоит
  • совсем не испытываю
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
  • постоянно
  • большую часть времени
  • время от времени и не так часто
  • только иногда
Я легко могу сесть и расслабиться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь изредка это так
  • совсем не могу
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
  • совсем не испытываю
  • иногда
  • часто
  • очень часто
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в некоторой степени это так
  • совсем не испытываю
У меня бывает внезапное чувство паники
  • очень часто
  • довольно часто
  • не так уж часто
  • совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
  • определенно, это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • это совсем не так
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • совсем не способен
Я испытываю бодрость
  • совсем не испытываю
  • очень редко
  • иногда
  • практически все время
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
  • практически все время
  • часто
  • иногда
  • совсем нет
Я не слежу за своей внешностью
  • определенно это так
  • я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
  • может быть, я стала меньше уделять этому времени
  • я слежу за собой так же, как и раньше
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
  • точно так же, как и обычно
  • да, но не в той степени, как раньше
  • значительно меньше, чем обычно
  • совсем так не считаю
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
  • часто
  • иногда
  • редко
  • очень редко

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
  • Да
  • Нет
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы нарушения сна?
  • Да
  • Нет

Опросник депрессии анкеты состояния здоровья (PHQ-9)

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы: "Беспокоили ли Вас следующие проблемы в течение последних двух недель". Каждый имеет четыре возможных ответов и оценку: отметьте выбранный ответ.

В последние две недели, вы испытывали:

Отсутствие интереса к происходящим событиям?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Безразличие, подавленность?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Проблемы с засыпанием, бессонница, наоборот спали слишком много?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Чувство усталости или упадок сил?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Отсутствие аппетита или переедание?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Чувствуете себя неудачником, вините за то, что тяготите свою семью?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Трудно сосредоточиться на чтение или просмотре телевизора?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Двигаетесь или говорите необыкновенно медленно (заторможенность), или наоборот, возбуждены, двигаетесь больше, чем обычно?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день
Мысли о самоубийстве, или причинении себе вреда?
  • не каждый день
  • несколько дней
  • более чем в половине дней
  • почти каждый день

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:
  • Подъем АД до высоких цифр
  • Пороки сердца
  • анемия беременных
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • болезни почек
  • прочие (перечислите):
  • Не знаю/нет информации
Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):
  • стрессы
  • психологический дискомфорт
  • физические травмы во время беременности
  • инфекционные заболевания (токсоплазмоз, краснуха, герпес)
  • многоводие
  • маловодие
  • беременность протекала с осложнениями
  • интоксикация ( лекарственная, алкогольная, никотиновая)
  • неукратимая рвота
  • нефропатия (проблемы со стороны мочевыделительной системы)
  • угроза прерывания
  • иммунологическая несовместимость матери и плода (резус несовместимость)

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
  • слабость сократительной деятельности матки во время родов (шейка матки «не раскрывается» до необходимой величины)
  • стремительные роды-роды меньше 6 часов («родила минут за 30»)
  • кесарево сечение
  • затяжные роды, роды длительнее 24 –х часов («рожала несколько суток»)
  • длительный безводный период (околоплодные воды отошли за 4-12 часов до момента родов)
  • ягодичное предлежание плода
  • обвитие пуповиной
  • длительный период стояния головки в родовых путях
  • преждевременный разрыв плодного пузыря (плодный пузырь разорвался не сам, а его вскрыли в родильном отделении)
  • надавливание на живот во время родов - инструментальное родовспоможение (наложение щипцов)
  • применение лекарственных препаратов (для стимуляции родовой деятельности, анестезии)
Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):
  • недоношенность (роды раньше положенного срока)
  • переношенность (роды позднее положенного срока)
  • многоплодная беременность (двойня, тройня)
  • рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
  • рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)
  • Не знаю/нет информации

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:
  • Гепатиты
  • Сифилис
  • ВИЧ
Инфекционные заболевания
  • ветрянка
  • корь
  • краснуха
  • паратит (свинка)
  • туберкулез
  • Прочее:
Вредные привычки
  • алкоголь
  • наркотики
  • курение
  • длительность приема:
Аллергическая реакция
  • Да
  • Нет

Наследственность

Перечислите хронические болезни родителей:
  • заболевания щитовидной железы
  • сахарный диабет
  • гипертоническая болезнь
  • онкология
  • ожирение
  • другие:
  • Не знаю/нет информации

Тест на определение уровня стресса (по В. Ю. Щербатых)

Интеллектуальные признаки стресса

Преобладание негативных мыслей
  • нет
  • да
Трудность сосредоточения
  • нет
  • да
Ухудшение показателей памяти
  • нет
  • да
Постоянное и бесплодное вращение мыслей вокруг одной проблемы
  • нет
  • да
Повышенная отвлекаемость
  • нет
  • да
Трудность принятия решений, длительные колебания при выборе
  • нет
  • да
Плохие сны, кошмары
  • нет
  • да
Частые ошибки, сбои в вычислениях
  • нет
  • да
Пассивность, желание переложить ответственность на кого-то другого
  • нет
  • да
Нарушение логики, спутанное мышление
  • нет
  • да
Импульсивность мышления, поспешные и необоснованные решения
  • нет
  • да
Сужение «поля зрения», кажущееся уменьшение возможных вариантов действия
  • нет
  • да

Поведенческие признаки стресса

Потеря аппетита или переедание
  • нет
  • да
Возрастание ошибок при выполнении привычных действий
  • нет
  • да
Более быстрая или, наоборот, замедленная речь
  • нет
  • да
Дрожание голоса
  • нет
  • да
Увеличение конфликтных ситуаций на работе или в семье
  • нет
  • да
Хроническая нехватка времени
  • нет
  • да
Уменьшение времени, которое уделяется на общение с близкими и друзьями
  • нет
  • да
Потеря внимания к своему внешнему виду, неухоженность
  • нет
  • да
Антисоциальное, конфликтное поведение
  • нет
  • да
Низкая продуктивность деятельности
  • нет
  • да
Нарушение сна или бессонница
  • нет
  • да
Более интенсивное курение и употребление алкоголя
  • нет
  • да

Эмоциональные симптомы

Беспокойство, повышенная тревожность
  • нет
  • да
Подозрительность
  • нет
  • да
Мрачное настроение
  • нет
  • да
Ощущение постоянной тоски, депрессия
  • нет
  • да
Раздражительность, приступы гнева
  • нет
  • да
Эмоциональная «тупость», равнодушие
  • нет
  • да
Циничный, неуместный юмор
  • нет
  • да
Уменьшение чувства уверенности в себе
  • нет
  • да
Уменьшение удовлетворенности жизнью
  • нет
  • да
Чувство отчужденности, одиночества
  • нет
  • да
Потеря интереса к жизни
  • нет
  • да
Снижение самооценки, появление чувства вины или недовольства собой или своей работой.
  • нет
  • да

Физиологические симптомы

Боли в разных частях тела неопределенного характера, головные боли
  • нет
  • да
Повышение или понижение артериального давления
  • нет
  • да
Учащенный или неритмичный пульс
  • нет
  • да
Нарушение процессов пищеварения (запор, диарея, повышенное газообразование)
  • нет
  • да
Нарушение свободы дыхания
  • нет
  • да
Ощущение напряжения в мышцах
  • нет
  • да
Повышенная утомляемость
  • нет
  • да
Дрожь в руках, судороги
  • нет
  • да
Появление аллергии или иных кожных высыпаний
  • нет
  • да
Повышенная потливость
  • нет
  • да
Быстрое увеличение или потеря веса тела
  • нет
  • да
Снижение иммунитета, частые недомогания
  • нет
  • да

Гиссенский опросник психосоматических жалоб (сокращенный вариант)

Я чувствую следующие недомогания:

Ощущение слабости
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Чувство давления или переполнения в животе
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Повышенная сонливость
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Боли в суставах и конечностях
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Головокружение
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Боли в пояснице или спине
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Боли в шее (затылке) или плечевых суставах
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Рвота
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Тошнота
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Отрыжка
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Изжога или кислая отрыжка
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Головные боли
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Быстрая истощаемость
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Усталость
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Чувство оглушенности (помра- чения сознания)
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Чувство тяжести или усталости в ногах
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Вялость
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Колющие или тянущие боли в груди
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Боли в желудке
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Приступы одышки (удушья)
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Ощущение давления в голове
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно
Сердечные приступы
  • Нет
  • Слегка
  • Несколько
  • Значительно
  • Сильно

Тест на определение Неблагоприятного детского опыта (НДО)

Случалось ли с Вами, что в течение первых 18 лет вашей жизни:

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал Вас? Или вёл себя таким образом, что Вы боялись физически пострадать?
  • Нет
  • Да
Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал Вас или бросал что-либо в Вас? Или хоть один раз ударил Вас так сильно, что у Вас остались следы или травма?
  • Нет
  • Да
Взрослый человек или любой человек старше Вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал Вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с Вами любым видом секса?
  • Нет
  • Да
Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в Вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены Вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?
  • Нет
  • Да
Вы часто или очень часто чувствовали что, у Вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о Вас не заботился? Или Ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о Вас или отвезти Вас к доктору, когда Вам нужна была помощь?
  • Нет
  • Да
Ваши родители развелись или стали жить раздельно?
  • Нет
  • Да
Кто-либо совершал следующие действия по отношению к Вашей матери или мачехе часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?
  • Нет
  • Да
Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?
  • Нет
  • Да
Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?
  • Нет
  • Да
Кто-то из тех, с кем Вы жили, попал в тюрьму?
  • Нет
  • Да

Опросник 7x7

Боль в области желудка (в верхней средней части живота)?
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Степень выраженности:
  • Нет
  • Незначительная
  • Умеренная
  • Выраженная
Чувство жжения в области желудка (в верхней средней части живота)?
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Степень выраженности:
  • Нет
  • Незначительная
  • Умеренная
  • Выраженная
Чувство переполнения в области желудка (в верхней средней части живота) после еды?
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Раннее насыщение (возникает раннее чувство сытости)?
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника?
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Степень выраженности:
  • Нет
  • Незначительная
  • Умеренная
  • Выраженная
Вздутие живота
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Степень выраженности:
  • Нет
  • Незначительная
  • Умеренная
  • Выраженная

Нарушение консистенции и/или частоты стула

Стул реже 3-х раз в неделю
  • Нет
  • Да
Стул чаще 3-х раз в день
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Стул жидкий или кашицеобразный
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день
Стул твердый или «орешками»
  • Нет
  • 1 раз в неделю
  • 2–3 раза в неделю
  • ежедневно
  • несколько раз в день

Опросник блокирующих убеждений

Проблема, которую я хочу решить
Мне стыдно, что у меня есть эта проблема
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Я не уверен, что хочу преодолеть эту проблему
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если я решу эту проблему, то почувствую себя обездоленным
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
У меня не хватает энергии или силы воли, чтобы преодолеть эту проблему
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если я действительно заговорю об этой проблеме, случится что-то плохое
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Это проблема, которая может быть решена кем-то другим
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Я больше не хочу думать об этой проблеме
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если я когда-нибудь решу эту проблему, то потеряю часть себя
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Я должен решить эту проблему, но я не всегда делаю то, что должен
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Мне больше нравятся люди, у которых есть эта проблема, чем те, у которых её нет
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Для меня может быть опасным решить эту проблему
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Когда я пытаюсь думать об этой проблеме я не могу на ней сосредоточиться
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Я говорю, что хочу решить эту проблему, но ничего не предпринимаю для этого
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если я справлюсь с этой проблемой, это может принести вред другим
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если я справлюсь с этой проблемой,я никогда не вернусь к тому, чтобы получить её снова
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Я не заслуживаю того, чтобы справиться с проблемой
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Эта проблема важнее, чем я сам
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если бы я преодолел эту проблему, это противоречило бы моим ценностям
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Кто-то в моей жизни ненавидит эту проблему
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
В этой проблеме есть и кое-что хорошее
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Честно говоря, у меня нет проблем
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
У меня эта проблема очень давно и я никогда с ней полностью не справлюсь
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Мне нужно подождать, чтобы решить проблему
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если я решу эту проблему, я могу многое потерять
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Если я решу эту проблему, то это будет в основном для кого-то другого
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Моя проблема (зависимость) сильнее меня
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно
Я не могу остановиться (перестать пить)
  • Совершенно неверно
  • Практически неверно
  • Скорее неверно
  • И да, и нет
  • Скорее верно
  • Почти верно
  • Абсолютно верно

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: [email protected]
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126