ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Нервно-психическая адаптация

Инструкция: В данной анкете представлены явления, которыми, как правило, психика человека отвечает на трудные жизненные ситуации. Внимательно прочитайте и оцените по следующей шкале то, насколько каждое из этх явлений представлено в Вашей жизни:

Бессоница

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощушение, что окружающие неодобрительно к Вам относятся

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Головные боли

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Изменение настроения без видимых причин

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь темноты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство, что Вы хуже других людей

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Склонность к слезам

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Ощущение "комка" в горле

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь высоты

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Быстрая утомляемость, чувство усталости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Неуверенность в себе и в своих силах

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сильное чувство вины

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасения по поводу тяжелого заболевания (не подтвержденного при обследовании)

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Боязнь находиться одному в помещении или на улице

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Опасение покраснеть "на людях"

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Трудности в общении с людьми

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Необоснованный страх за себя, других людей, боязнь каких-либо ситуаций

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Дрожание рук, ног

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Невозможность сдержать проявления своих чувств.

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сниженное или подавленное настроение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Сердцебиение

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Беспричинная тревога, "предчувствия", ощущение, что может произойти что-то неприятное

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Безразличие ко всему

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Раздражительность, вспыльчивость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Повышенная потливость

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Чувство слабости

Есть и всегда было
Есть уже длительное время
Появилось в последнее время
Было в прошлом, но сейчас нет
Нет и не было

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе

все время
часто
время от времени, иногда
совсем не испытываю

Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

определенно это так, и страх очень велик
да, это так, но страх не очень велик
иногда, но это меня не беспокоит
совсем не испытываю

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

постоянно
большую часть времени
время от времени и не так часто
только иногда

Я легко могу сесть и расслабиться

определенно это так
наверное, это так
лишь изредка это так
совсем не могу

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

совсем не испытываю
иногда
часто
очень часто

Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

определенно это так
наверное, это так
лишь в некоторой степени это так
совсем не испытываю

У меня бывает внезапное чувство паники

очень часто
довольно часто
не так уж часто
совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

определенно, это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
это совсем не так

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

определенно это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
совсем не способен

Я испытываю бодрость

совсем не испытываю
очень редко
иногда
практически все время

Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

практически все время
часто
иногда
совсем нет

Я не слежу за своей внешностью

определенно это так
я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
может быть, я стала меньше уделять этому времени
я слежу за собой так же, как и раньше

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

точно так же, как и обычно
да, но не в той степени, как раньше
значительно меньше, чем обычно
совсем так не считаю

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

часто
иногда
редко
очень редко

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица

Да
Нет

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица

Да
Нет

Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп

Да
Нет

Отмечаете ли Вы повышенную потливость?

Да
Нет

Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?

Да
Нет

Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?

Да
Нет

Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?

Да
Нет

Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?

Да
Нет

Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).

Да
Нет

Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?

Да
Нет

Отмечаете ли Вы нарушения сна?

Да
Нет

Опросник депрессии анкеты состояния здоровья (PHQ-9)

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы: "Беспокоили ли Вас следующие проблемы в течение последних двух недель". Каждый имеет четыре возможных ответов и оценку: отметьте выбранный ответ.

В последние две недели, вы испытывали:

Отсутствие интереса к происходящим событиям?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Безразличие, подавленность?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Проблемы с засыпанием, бессонница, наоборот спали слишком много?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Чувство усталости или упадок сил?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Отсутствие аппетита или переедание?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Чувствуете себя неудачником, вините за то, что тяготите свою семью?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Трудно сосредоточиться на чтение или просмотре телевизора?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Двигаетесь или говорите необыкновенно медленно (заторможенность), или наоборот, возбуждены, двигаетесь больше, чем обычно?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Мысли о самоубийстве, или причинении себе вреда?

не каждый день
несколько дней
более чем в половине дней
почти каждый день

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

Общеизвестно, что головной мозг является главным "суперкомпьютером", регулирующим все функции организма, в том числе и репродуктивной. При этом проблемы с зачатием, простатитом и сексуальными расстройствами часто обусловлены теми или иными повреждениями или сбоями в работе головного мозга, возникшими в ранний период развития человека - внутриутробно и/или во время родов (родовые травмы). Поэтому в первую очередь нас интересует все, что относится к особенностям этого периода.

К внутриутробным вредностям относятся

(пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю)

Перенесенные заболевания матери во время беременности:

Подъем АД до высоких цифр
Пороки сердца
анемия беременных
ожирение
сахарный диабет
болезни почек
прочие (перечислите):
Не знаю/нет информации

Профессиональные вредности (токсические воздействия, работа на вредном предприятии, проживание на территории с неблагоприятным воздействием):

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Большинство неблагоприятных факторов ведут к внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) плода, нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития (развития плода). Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы, асфиксии (острой нехватки кислорода).

К факторам риска повреждения работы головного мозга относятся различные осложнения в родах (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

Внутричерепные травмы, местное повреждение плода в ходе родов может нарушить дальнейшее развитие мозга и как следствие привести к нарушению в последующем к нарушениям гормонального регуляции. (пожалуйста, выделите, что соответствует Вашему случаю):

недоношенность (роды раньше положенного срока)
переношенность (роды позднее положенного срока)
многоплодная беременность (двойня, тройня)
рождение маловесного плода (масса тела менее 3000гр)
рождение крупного плода (масса тела 4000гр и более)
Не знаю/нет информации

Анамнез (история жизни)

Перечислите, пожалуйста, заболевания, перенесенные Вами за жизнь:

Гепатиты
Сифилис
ВИЧ

Инфекционные заболевания

Вредные привычки

алкоголь
наркотики
курение
длительность приема:

Аллергическая реакция

Да
Нет

Наследственность

Пперечислите хронические болезни родителей:

заболевания щитовидной железы
сахарный диабет
гипертоническая болезнь
онкология
ожирение
другие:
Не знаю/нет информации

Тест на определение уровня стресса (по В. Ю. Щербатых)

Интеллектуальные признаки стресса

Преобладание негативных мыслей

нет
да

Трудность сосредоточения

нет
да

Ухудшение показателей памяти

нет
да

Постоянное и бесплодное вращение мыслей вокруг одной проблемы

нет
да

Повышенная отвлекаемость

нет
да

Трудность принятия решений, длительные колебания при выборе

нет
да

Плохие сны, кошмары

нет
да

Частые ошибки, сбои в вычислениях

нет
да

Пассивность, желание переложить ответственность на кого-то другого

нет
да

Нарушение логики, спутанное мышление

нет
да

Импульсивность мышления, поспешные и необоснованные решения

нет
да

Сужение «поля зрения», кажущееся уменьшение возможных вариантов действия

нет
да

Поведенческие признаки стресса

Потеря аппетита или переедание

нет
да

Возрастание ошибок при выполнении привычных действий

нет
да

Более быстрая или, наоборот, замедленная речь

нет
да

Дрожание голоса

нет
да

Увеличение конфликтных ситуаций на работе или в семье

нет
да

Хроническая нехватка времени

нет
да

Уменьшение времени, которое уделяется на общение с близкими и друзьями

нет
да

Потеря внимания к своему внешнему виду, неухоженность

нет
да

Антисоциальное, конфликтное поведение

нет
да

Низкая продуктивность деятельности

нет
да

Нарушение сна или бессонница

нет
да

Более интенсивное курение и употребление алкоголя

нет
да

Эмоциональные симптомы

Беспокойство, повышенная тревожность

нет
да

Подозрительность

нет
да

Мрачное настроение

нет
да

Ощущение постоянной тоски, депрессия

нет
да

Раздражительность, приступы гнева

нет
да

Эмоциональная «тупость», равнодушие

нет
да

Циничный, неуместный юмор

нет
да

Уменьшение чувства уверенности в себе

нет
да

Уменьшение удовлетворенности жизнью

нет
да

Чувство отчужденности, одиночества

нет
да

Потеря интереса к жизни

нет
да

Снижение самооценки, появление чувства вины или недовольства собой или своей работой.

нет
да

Физиологические симптомы

Боли в разных частях тела неопределенного характера, головные боли

нет
да

Повышение или понижение артериального давления

нет
да

Учащенный или неритмичный пульс

нет
да

Нарушение процессов пищеварения (запор, диарея, повышенное газообразование)

нет
да

Нарушение свободы дыхания

нет
да

Ощущение напряжения в мышцах

нет
да

Повышенная утомляемость

нет
да

Дрожь в руках, судороги

нет
да

Появление аллергии или иных кожных высыпаний

нет
да

Повышенная потливость

нет
да

Быстрое увеличение или потеря веса тела

нет
да

Снижение иммунитета, частые недомогания

нет
да

Опросник «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса

Методика предназначена для определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий.

Данный опросник считается первой стандартной методикой в области измерения копинга.

Предлагается 50 утверждений касающихся поведения в трудной жизненной ситуации. Испытуемый должен оценить как часто данные варианты поведения проявляются у него.

Опросник состоит из 50 утверждений, группируемых в 8 шкал.

Оказавшись в трудной ситуации, я…

... сосредотачивался на том, что мне нужно было делать дальше - на следующем шаге

никогда
редко
иногда
часто

... начинал что-то делать, зная, что это все равно не будет работать, главное - делать хоть что-нибудь

никогда
редко
иногда
часто

... пытался склонить вышестоящих к тому, чтобы они изменили свое мнение

никогда
редко
иногда
часто

... говорил с другими, чтобы больше узнать о ситуации

никогда
редко
иногда
часто

... критиковал и укорял себя

никогда
редко
иногда
часто

... пытался не сжигать за собой мосты, оставляя все, как оно есть

никогда
редко
иногда
часто

... надеялся на чудо

никогда
редко
иногда
часто

... смирялся с судьбой: бывает, что мне не везет

никогда
редко
иногда
часто

... вел себя, как будто ничего не произошло

никогда
редко
иногда
часто

... старался не показывать своих чувств

никогда
редко
иногда
часто

... пытался увидеть в ситуации что-то положительное

никогда
редко
иногда
часто

... спал больше обычного

никогда
редко
иногда
часто

... срывал свою досаду на тех, кто навлек на меня проблемы

никогда
редко
иногда
часто

... искал сочувствия и понимания у кого-нибудь

никогда
редко
иногда
часто

... во мне возникла потребность выразить себя творчески

никогда
редко
иногда
часто

... пытался забыть все это

никогда
редко
иногда
часто

... обращался за помощью к специалистам

никогда
редко
иногда
часто

... менялся или рос как личность в положительную сторону

никогда
редко
иногда
часто

... извинялся или старался все загладить

никогда
редко
иногда
часто

... составлял план действии

никогда
редко
иногда
часто

... старался дать какой-то выход своим чувствам

никогда
редко
иногда
часто

... старался дать какой-то выход своим чувствам

никогда
редко
иногда
часто

... набирался опыта в этой ситуации

никогда
редко
иногда
часто

... говорил с кем-либо, кто мог конкретно помочь в этой ситуации

никогда
редко
иногда
часто

... пытался улучшить свое самочувствие едой, выпивкой, курением или лекарствами

никогда
редко
иногда
часто

... рисковал напропалую

никогда
редко
иногда
часто

... старался действовать не слишком поспешно, доверяясь первому порыву

никогда
редко
иногда
часто

... находил новую веру во что-то

никогда
редко
иногда
часто

... вновь открывал для себя что-то важное

никогда
редко
иногда
часто

... что-то менял так, что все улаживалось

никогда
редко
иногда
часто

... в целом избегал общения с людьми

никогда
редко
иногда
часто

... не допускал это до себя, стараясь об этом особенно не задумываться

никогда
редко
иногда
часто

... спрашивал совета у родственника или друга, которых уважал

никогда
редко
иногда
часто

... старался, чтобы другие не узнали, как плохо обстоят дела

никогда
редко
иногда
часто

... отказывался воспринимать это слишком серьезно

никогда
редко
иногда
часто

... говорил о том, что я чувствую

никогда
редко
иногда
часто

... стоял на своем и боролся за то, чего хотел

никогда
редко
иногда
часто

... вымещал это на других людях

никогда
редко
иногда
часто

... пользовался прошлым опытом - мне приходилось уже попадать в такие ситуации

никогда
редко
иногда
часто

... знал, что надо делать и удваивал свои усилия, чтобы все наладить

никогда
редко
иногда
часто

... отказывался верить, что это действительно произошло

никогда
редко
иногда
часто

... я давал обещание, что в следующий раз все будет по-другому

никогда
редко
иногда
часто

... находил пару других способов решения проблемы

никогда
редко
иногда
часто

... старался, что мои эмоции не слишком мешали мне в других делах

никогда
редко
иногда
часто

... что-то менял в себе

никогда
редко
иногда
часто

... хотел, чтобы все это скорее как-то образовалось или кончилось

никогда
редко
иногда
часто

... представлял себе, фантазировал, как все это могло бы обернуться

никогда
редко
иногда
часто

... молился

никогда
редко
иногда
часто

.. прокручивал в уме, что мне сказать или сделать

никогда
редко
иногда
часто

... думал о том, как бы в данной ситуации действовал человек, которым я восхищаюсь и старался подражать ему

никогда
редко
иногда
часто

Признаки стрессового напряжения (по Шефферу)

Ниже приводится перечень различных состояний человека, которые могут сигнализировать о наличии в организме внутреннего напряжения. Такое состояние, как правило, тяготит, и вы начинаете гадать: в чем же причина? Лишь сознательная оценка способна перевести эти сигналы из сферы эмоциональной в сферу рациональную, что дает возможность достичь внутреннего равновесия и тем самым ликвидировать нежелательное состояние.

Прочтите внимательно этот перечень. Отметьте те признаки, которые вы наблюдали у себя в последнее время.

Невозможность сосредоточиться на чем-то.

Нет
Да

Слишком частые ошибки в работе.

Нет
Да

Ухудшается память.

Нет
Да

Слишком часто возникает чувство усталости.

Нет
Да

Очень быстрая речь.

Нет
Да

Мысли часто «улетучиваются».

Нет
Да

Довольно часто появляются боли (голова, спина, область желудка).

Нет
Да

Повышенная возбудимость.

Нет
Да

Работа не доставляет прежней радости.

Нет
Да

Потеря чувства юмора.

Нет
Да

Резко возрастает количество выкуриваемых сигарет.

Нет
Да

Пристрастие к алкогольным напиткам.

Нет
Да

Постоянное ощущение недоедания.

Нет
Да

Пропадает аппетит — вообще потерян вкус к еде.

Нет
Да

Невозможность вовремя закончить работу.

Нет
Да

Тест на стрессоустойчивость Холмса и Раге

Постарайтесь вспомнить все события, случившиеся с Вами в течение последнего года, и отметьте количетво раз, сколько с вами произошла эта ситуация

Смерть супруга (супруги)

Ни разу
1 раз
2 раза

Развод

Ни разу
1 раз
2 раза

Разъезд супругов (без оформления развода), разрыв с партнером

Ни разу
1 раз
2 раза

Тюремное заключение

Ни разу
1 раз
2 раза

Смерть близкого члена семьи

Травма или болезнь

Женитьба, свадьба

Ни разу
1 раз
2 раза

Увольнение с работы

Примирение супругов

Уход на пенсию

Ни разу
1 раз
2 раза

Изменение в состоянии здоровья членов семьи

Беременность партнерши

Ни разу
1 раз
2 раза

Межполовые проблемы

Появление нового члена семьи, рождение ребенка

Реорганизация на работе

Изменение финансового положения

Смерть близкого друга

Изменение профессиональной ориентации, смена места работы

Ни разу
1 раз
2 раза

Усиление конфликтности отношений с супругом

Ни разу
1 раз
2 раза

Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома)

Ни разу
1 раз
2 раза

Окончание срока выплаты ссуды или займа, растущие долги

Ни разу
1 раз
2 раза

Изменение должности, повышение служебной ответственности

Ни разу
1 раз
2 раза

Сын или дочь покидают дом

Ни разу
1 раз
2 раза

Проблемы с родственниками мужа (жены)

Ни разу
1 раз
2 раза

Выдающееся личное достижение, успех

Ни разу
1 раз
2 раза

Супруг бросает работу (или приступает к работе)

Начало или окончание обучениям учебном заведении

Ни разу
1 раз
2 раза

Изменение условий жизни

Отказ от каких-то индивидуальных привычек, изменение стереотипов поведения

Ни разу
1 раз
2 раза

Проблемы с начальством, конфликты

Изменение условий или часов работы

Перемена места жительства

Смена места обучения

Ни разу
1 раз
2 раза

Изменение привычек, связанных с проведением досуга или отпуска

Ни разу
1 раз
2 раза

Изменение привычек, связанных с вероисповеданием

Ни разу
1 раз
2 раза

Изменение социальной активности

Ссуда или заем для покупки менее крупных вещей (машины, телевизора)

Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна

Изменение числа живущих вместе членов семьи, изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи

Изменение привычек, связанных с питанием (количество потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т. п.)

Отпуск

Ни разу
1 раз
2 раза

Рождество, встреча Нового года, день рождения

Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения)

Опросник PSM-25

Предлагается ряд утверждений, характеризующих психическое состояние. Оцените, пожалуйста, ваше состояние за последнюю неделю. Для этого на бланке опросника рядом с каждым утверждением выберите ответ, который наиболее точно определяет ваши переживания. Здесь нет неправильных или ошибочных ответов. Отвечайте как можно искреннее. Для выполнения теста потребуется приблизительно пять минут.

Состояние напряженности и крайней взволнованности (взвинченности)

Ощущение кома в горле и/или сухости во рту

Я перегружен (а) учебой. Мне совсем не хватает времени

Я второпях проглатываю пищу или забываю поесть

После учебы я не могу отключиться от мыслей о незавершенных делах, проблемах, планах; я «застреваю» на переживаниях рабочих ситуаций и нерешенных вопросов, обдумываю свои идеи снова и снова

Я чувствую себя одиноким (ой) и непонятым (ой)

Я страдаю от физического недомогания; у меня головокружение, головные боли, напряженность и дискомфорт в области шейного отдела, боли в спине, спазмы в желудке

Я поглощен (а) мрачными мыслями, измучен (а) тревожными состояниями

Меня внезапно бросает то в жар, то в холод

Я забываю о встречах или делах, которые должен сделать или решить

У меня часто портится настроение; я легко могу заплакать от обиды или проявить агрессию, ярость

Я чувствую себя уставшим человеком

В трудных ситуациях я крепко стискиваю зубы (или сжимаю кулаки)

Я спокоен(на) и безмятежен(на)

Мне тяжело дышать и/или у меня внезапно перехватывает дыхание

Я имею проблемы с пищеварением и с кишечником (боли, колики, расстройства или запоры)

Я взволнован (а), обеспокоен (а), возбужден (а)

Я легко пугаюсь; шум или шорох заставляют меня вздрагивать

Мне необходимо более чем полчаса для того, чтобы уснуть

Я сбит (а) с толку; мои мысли спутаны; мне не хватает сосредоточенности и я не могу сконцентрировать внимание

У меня усталый вид; мешки или круги под глазами

Я чувствую тяжесть на своих плечах

Я встревожен (а), мне необходимо постоянно двигаться; я не могу стоять или сидеть на одном месте

Мне трудно контролировать свои поступки, эмоции, настроение или жесты

Я чувствую напряженность

Гиссенский опросник психосоматических жалоб (сокращенный вариант)

Я чувствую следующие недомогания:

Ощущение слабости

Сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца

Чувство давления или переполнения в животе

Повышенная сонливость

Боли в суставах и конечностях

Головокружение

Боли в пояснице или спине

Боли в шее (затылке) или плечевых суставах

Рвота

Тошнота

Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма

Отрыжка

Изжога или кислая отрыжка

Головные боли

Быстрая истощаемость

Усталость

Чувство оглушенности (помра- чения сознания)

Чувство тяжести или усталости в ногах

Вялость

Колющие или тянущие боли в груди

Боли в желудке

Приступы одышки (удушья)

Ощущение давления в голове

Сердечные приступы

Тест на определение Неблагоприятного детского опыта (НДО)

Случалось ли с Вами, что в течение первых 18 лет вашей жизни:

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал Вас? Или вёл себя таким образом, что Вы боялись физически пострадать?

Нет
Да

Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал Вас или бросал что-либо в Вас? Или хоть один раз ударил Вас так сильно, что у Вас остались следы или травма?

Нет
Да

Взрослый человек или любой человек старше Вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал Вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с Вами любым видом секса?

Нет
Да

Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в Вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены Вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?

Нет
Да

Вы часто или очень часто чувствовали что, у Вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о Вас не заботился? Или Ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о Вас или отвезти Вас к доктору, когда Вам нужна была помощь?

Нет
Да

Ваши родители развелись или стали жить раздельно?

Нет
Да

Кто-либо совершал следующие действия по отношению к Вашей матери или мачехе часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?

Нет
Да

Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?

Нет
Да

Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?

Нет
Да

Кто-то из тех, с кем Вы жили, попал в тюрьму?

Нет
Да

Опросник 7x7

Боль в области желудка (в верхней средней части живота)?

Степень выраженности:

Нет
Незначительная
Умеренная
Выраженная

Чувство жжения в области желудка (в верхней средней части живота)?

Степень выраженности:

Нет
Незначительная
Умеренная
Выраженная

Чувство переполнения в области желудка (в верхней средней части живота) после еды?

Раннее насыщение (возникает раннее чувство сытости)?

Боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника?

Степень выраженности:

Нет
Незначительная
Умеренная
Выраженная

Вздутие живота

Степень выраженности:

Нет
Незначительная
Умеренная
Выраженная

Нарушение консистенции и/или частоты стула

Стул реже 3-х раз в неделю

Нет
Да

Стул чаще 3-х раз в день

Стул жидкий или кашицеобразный

Стул твердый или «орешками»

Опросник блокирующих убеждений

Проблема, которую я хочу решить

Мне стыдно, что у меня есть эта проблема

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Я не уверен, что хочу преодолеть эту проблему

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если я решу эту проблему, то почувствую себя обездоленным

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

У меня не хватает энергии или силы воли, чтобы преодолеть эту проблему

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если я действительно заговорю об этой проблеме, случится что-то плохое

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Это проблема, которая может быть решена кем-то другим

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Я больше не хочу думать об этой проблеме

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если я когда-нибудь решу эту проблему, то потеряю часть себя

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Я должен решить эту проблему, но я не всегда делаю то, что должен

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Мне больше нравятся люди, у которых есть эта проблема, чем те, у которых её нет

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Для меня может быть опасным решить эту проблему

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Когда я пытаюсь думать об этой проблеме я не могу на ней сосредоточиться

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Я говорю, что хочу решить эту проблему, но ничего не предпринимаю для этого

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если я справлюсь с этой проблемой, это может принести вред другим

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если я справлюсь с этой проблемой,я никогда не вернусь к тому, чтобы получить её снова

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Я не заслуживаю того, чтобы справиться с проблемой

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Эта проблема важнее, чем я сам

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если бы я преодолел эту проблему, это противоречило бы моим ценностям

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Кто-то в моей жизни ненавидит эту проблему

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

В этой проблеме есть и кое-что хорошее

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Честно говоря, у меня нет проблем

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

У меня эта проблема очень давно и я никогда с ней полностью не справлюсь

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Мне нужно подождать, чтобы решить проблему

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если я решу эту проблему, я могу многое потерять

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Если я решу эту проблему, то это будет в основном для кого-то другого

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Моя проблема (зависимость) сильнее меня

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Я не могу остановиться (перестать пить)

Совершенно неверно
Практически неверно
Скорее неверно
И да, и нет
Скорее верно
Почти верно
Абсолютно верно

Нервно-психическая адаптация

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Опросник депрессии анкеты состояния здоровья (PHQ-9)

Особенности истории вашей жизни, включая ранний период

К внутриутробным вредностям относятся

Факторы риска повреждения работы головного мозга

Анамнез (история жизни)

Наследственность

Тест на определение уровня стресса (по В. Ю. Щербатых)

Интеллектуальные признаки стресса

Поведенческие признаки стресса

Эмоциональные симптомы

Физиологические симптомы

Опросник «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса

Оказавшись в трудной ситуации, я…

Признаки стрессового напряжения (по Шефферу)

Тест на стрессоустойчивость Холмса и Раге

Опросник PSM-25

Гиссенский опросник психосоматических жалоб (сокращенный вариант)

Тест на определение Неблагоприятного детского опыта (НДО)

Опросник 7x7

Нарушение консистенции и/или частоты стула

Опросник блокирующих убеждений

Обращение к пациентам