Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)
Я испытываю напряжение, мне не по себе
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
Я легко могу сесть и расслабиться
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
У меня бывает внезапное чувство паники
Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
Я не слежу за своей внешностью
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
1. Сколько раз за день Вы посещаете уборную?
2a. Сколько раз за ночь Вы посещаете уборную?
2b. Если Вы просыпаетесь ночью, чтобы пойти в уборную, вас это беспокоит?
3. В настоящее время Вы ведете активную сексуальную жизнь?
4a. Если Вы ведете активную сексуальную жизнь, ощущаете ли Вы в настоящее время или ощущали ли ранее боль и симптомы во время или после полового акта?
4b. Приходится ли Вам избегать половых контактов из-за боли?
5. Чувствуете ли Вы боль в области мочевого пузыря или органов таза (во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности, яичках, мошонке)?
6. После посещения уборной у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию?
7a. При появлении болевых ощущений, они обычно бывают ...
7b. Беспокоят ли Вас болевые ощущения?
8a. Если у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию, то они обычно
8b. Беспокоят ли Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?
Пожалуйста, укажите, отмечали ли Вы следующие симптомы в течение последних 24 часов, и оцените степень их выраженности
Типичные симптомы
Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)
Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)
Срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию
Боль или жжение при мочеиспускании
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
Боль или дискомфорт внизу живота (надлобковой области)
Дифференциальные симптомы
Боль в поясничной области
Гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам)
Гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания)
Высокая температура тела (выше 37,5 с)/озноб (Если измеряли, выберите значения)
Качество жизни
Пожалуйста, укажите насколько было выражено чувство дискомфорта вызванное вышеуказанными симптомами, в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)
Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей повседневной активности/работоспособности в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)
Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей общественной активности (поход в гости, встречи с друзьями и т.п.), в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)
Дополнительно
Пожалуйста, ответьте, имеются ли у Вас на момент заполнения следующие:
Менструальные выделения?
Так называемый "предменструальный синдром" (ПМС)?
Признаки климактерического синдрома?
Сахарный диабет, выявленный ранее?
Частое мочеиспускание в дневные часы
Позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся неприятными ощущениями?
Внезапные позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что до этого момента Вы испытывали небольшое или никакого желания помочиться
Непроизвольные выделения небольшого количества мочи
Вам приходится вставать по ночам, чтобы помочиться
Вы просыпаетесь ночью, потому что Вам нужно помочиться
Срочные позывы к мочеиспусканию, которые невозможно сдерживать
Выделение мочи, сопровождающееся сильным желанием помочиться?
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица
Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп
Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
Отмечаете ли Вы нарушения сна?
I. Болевой синдром
Боль, дискомфорт в тазовой области
Диспареуния (болезненность во время полового акта)
Болезненность во время менструации
II. Патологические выделения из влагалища
желтые
III. Дизурия – расстройства мочеиспускания
Частые позывы
Непроизвольное выделение небольшого количества мочи при кашле, чихании, смехе, физ.нагрузках
IV. Высыпания, новообразования на коже, слизистых ано-генитальной области
Зона высыпаний/новообразований, если имеются
V. Репродуктивная функция
Отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции
VI. Качество жизни
Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать симптомы последней недели, как Вы к этому отнесетесь?
