18+

ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе
  • все время
  • часто
  • время от времени, иногда
  • совсем не испытываю
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
  • определенно это так, и страх очень велик
  • да, это так, но страх не очень велик
  • иногда, но это меня не беспокоит
  • совсем не испытываю
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
  • постоянно
  • большую часть времени
  • время от времени и не так часто
  • только иногда
Я легко могу сесть и расслабиться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь изредка это так
  • совсем не могу
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
  • совсем не испытываю
  • иногда
  • часто
  • очень часто
Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в некоторой степени это так
  • совсем не испытываю
У меня бывает внезапное чувство паники
  • очень часто
  • довольно часто
  • не так уж часто
  • совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
  • определенно, это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • это совсем не так
Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
  • определенно это так
  • наверное, это так
  • лишь в очень малой степени это так
  • совсем не способен
Я испытываю бодрость
  • совсем не испытываю
  • очень редко
  • иногда
  • практически все время
Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
  • практически все время
  • часто
  • иногда
  • совсем нет
Я не слежу за своей внешностью
  • определенно это так
  • я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
  • может быть, я стала меньше уделять этому времени
  • я слежу за собой так же, как и раньше
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
  • точно так же, как и обычно
  • да, но не в той степени, как раньше
  • значительно меньше, чем обычно
  • совсем так не считаю
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
  • часто
  • иногда
  • редко
  • очень редко

Шкала оценки пациентами тазовой боли и ургентности / частоты мочеиспускания (PUF)

1. Сколько раз за день Вы посещаете уборную?
  • 3-6 раз
  • 7-10 раз
  • 11-14
  • 15-19
  • 20 и более
2a. Сколько раз за ночь Вы посещаете уборную?
  • 0 раз
  • 1 раз
  • 2 раз
  • 3 раз
  • 4 и более раз
2b. Если Вы просыпаетесь ночью, чтобы пойти в уборную, вас это беспокоит?
  • Никогда
  • Немного
  • Средне
  • Очень
3. В настоящее время Вы ведете активную сексуальную жизнь?
  • Да
  • Нет
4a. Если Вы ведете активную сексуальную жизнь, ощущаете ли Вы в настоящее время или ощущали ли ранее боль и симптомы во время или после полового акта?
  • Никогда
  • Иногда
  • Обычно
  • Всегда
4b. Приходится ли Вам избегать половых контактов из-за боли?
  • Никогда
  • Иногда
  • Обычно
  • Всегда
5. Чувствуете ли Вы боль в области мочевого пузыря или органов таза (во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности, яичках, мошонке)?
  • Никогда
  • Иногда
  • Обычно
  • Всегда
6. После посещения уборной у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию?
  • Никогда
  • Иногда
  • Обычно
  • Всегда
7a. При появлении болевых ощущений, они обычно бывают ...
  • Незначительными
  • Умеренными
  • Сильными
7b. Беспокоят ли Вас болевые ощущения?
  • Никогда
  • Иногда
  • Обычно
  • Всегда
8a. Если у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию, то они обычно
  • Незначительные
  • Умеренные
  • Сильные
8b. Беспокоят ли Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?
  • Никогда
  • Иногда
  • Обычно
  • Всегда

Опросник симптомов острого цистита (ACSS)

Пожалуйста, укажите, отмечали ли Вы следующие симптомы в течение последних 24 часов, и оцените степень их выраженности

Типичные симптомы

Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)
  • Нет (до 4 раз в день)
  • Да, чуть чаще, чем обычно (5-6 раз в день)
  • Да, заметно чаще (7-8 раз в день)
  • Да, очень часто (9-10 раз в день и чаще)
Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)
  • до 4 раз в день
  • 5 - 6 раз в день
  • 7 - 8 раз в день
  • 9 - 10 раз в день и чаще
Срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно
Боль или жжение при мочеиспускании
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно
Боль или дискомфорт внизу живота (надлобковой области)
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно
Наличие крови в моче
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно

Дифференциальные симптомы

Боль в поясничной области
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно
Гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам)
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно
Гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания)
  • Нет
  • Да, слабо
  • Да, умеренно
  • Да, сильно
Высокая температура тела (выше 37,5 с)/озноб (Если измеряли, выберите значения)
  • Нет (<37.5)
  • Да, слабо (37.6 - 37.9)
  • Да, умеренно (38.0 - 38.9)
  • Да, сильно (>39.0)

Качество жизни

Пожалуйста, укажите насколько было выражено чувство дискомфорта вызванное вышеуказанными симптомами, в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)
  • Никакого дискомфорта (Нет никаких симптомов. Чувствую себя как обычно)
  • Чуть заметный дискомфорт (Чувствую себя чуть хуже обычного)
  • Выраженный дискомфорт (Чувствую себя заметно хуже обычного)
  • Очень сильный дискомфорт (Чувствую себя ужасно)
Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей повседневной активности/работоспособности в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)
  • Нисколько не мешали (Работаю как в обычные дни, без затруднений)
  • Мешали незначительно (Из-за возникших симптомов, работаю чуть меньше)
  • Значительно мешали (Повседневная работа требует больших усилий)
  • Ужасно мешали (Практически не могу работать)
Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей общественной активности (поход в гости, встречи с друзьями и т.п.), в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)
  • Нисколько не мешали (Работаю как в обычные дни, без затруднений)
  • Мешали незначительно (Из-за возникших симптомов, работаю чуть меньше)
  • Значительно мешали (Повседневная работа требует больших усилий)
  • Ужасно мешали (Практически не могу работать)

Дополнительно

Пожалуйста, ответьте, имеются ли у Вас на момент заполнения следующие:

Менструальные выделения?
  • Нет
  • Да
Так называемый "предменструальный синдром" (ПМС)?
  • Нет
  • Да
Признаки климактерического синдрома?
  • Нет
  • Да
Беременность?
  • Нет
  • Да
Сахарный диабет, выявленный ранее?
  • Нет
  • Да

Опросник для оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП)

Частое мочеиспускание в дневные часы
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит
Позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся неприятными ощущениями?
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит
Внезапные позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что до этого момента Вы испытывали небольшое или никакого желания помочиться
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит
Непроизвольные выделения небольшого количества мочи
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит
Вам приходится вставать по ночам, чтобы помочиться
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит
Вы просыпаетесь ночью, потому что Вам нужно помочиться
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит
Срочные позывы к мочеиспусканию, которые невозможно сдерживать
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит
Выделение мочи, сопровождающееся сильным желанием помочиться?
  • Совсем не беспокоит
  • Немного беспокоит
  • Беспокоит в умеренной степени
  • Достаточно сильно беспокоит
  • Сильно беспокоит
  • Очень сильно беспокоит

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
  • Да
  • Нет
Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
  • Да
  • Нет
Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
  • Да
  • Нет
Отмечаете ли Вы нарушения сна?
  • Да
  • Нет

Тел.: +7-927-277-64-52
WhatsApp: +7-927-277-64-52
E-Mail: [email protected]
Skype: vrachp
ООО «МЦ «Врачебная практика»
410071, г. Саратов, ул. Шелковичная, 122/126