ФИО*:
Возраст*:
Контактный телефон*:
Планируемая дата приема*:
Согласен на обработку персональных данных и принимаю условия политики их обработки *:

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Часть 1. (оценка уровня ТРЕВОГИ)

Я испытываю напряжение, мне не по себе

все время
часто
время от времени, иногда
совсем не испытываю

Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

определенно это так, и страх очень велик
да, это так, но страх не очень велик
иногда, но это меня не беспокоит
совсем не испытываю

Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

постоянно
большую часть времени
время от времени и не так часто
только иногда

Я легко могу сесть и расслабиться

определенно это так
наверное, это так
лишь изредка это так
совсем не могу

Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

совсем не испытываю
иногда
часто
очень часто

Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

определенно это так
наверное, это так
лишь в некоторой степени это так
совсем не испытываю

У меня бывает внезапное чувство паники

очень часто
довольно часто
не так уж часто
совсем не бывает

Часть 2. (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство

определенно, это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
это совсем не так

Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

определенно это так
наверное, это так
лишь в очень малой степени это так
совсем не способен

Я испытываю бодрость

совсем не испытываю
очень редко
иногда
практически все время

Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

практически все время
часто
иногда
совсем нет

Я не слежу за своей внешностью

определенно это так
я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
может быть, я стала меньше уделять этому времени
я слежу за собой так же, как и раньше

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

точно так же, как и обычно
да, но не в той степени, как раньше
значительно меньше, чем обычно
совсем так не считаю

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

часто
иногда
редко
очень редко

Шкала оценки пациентами тазовой боли и ургентности / частоты мочеиспускания (PUF)

1. Сколько раз за день Вы посещаете уборную?

2a. Сколько раз за ночь Вы посещаете уборную?

2b. Если Вы просыпаетесь ночью, чтобы пойти в уборную, вас это беспокоит?

Никогда
Немного
Средне
Очень

3. В настоящее время Вы ведете активную сексуальную жизнь?

Да
Нет

4a. Если Вы ведете активную сексуальную жизнь, ощущаете ли Вы в настоящее время или ощущали ли ранее боль и симптомы во время или после полового акта?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

4b. Приходится ли Вам избегать половых контактов из-за боли?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

5. Чувствуете ли Вы боль в области мочевого пузыря или органов таза (во влагалище, внизу живота, в уретре, промежности, яичках, мошонке)?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

6. После посещения уборной у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

7a. При появлении болевых ощущений, они обычно бывают ...

Незначительными
Умеренными
Сильными

7b. Беспокоят ли Вас болевые ощущения?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

8a. Если у Вас бывают неотложные позывы к мочеиспусканию, то они обычно

Незначительные
Умеренные
Сильные

8b. Беспокоят ли Вас неотложные позывы к мочеиспусканию?

Никогда
Иногда
Обычно
Всегда

Опросник симптомов острого цистита (ACSS)

Пожалуйста, укажите, отмечали ли Вы следующие симптомы в течение последних 24 часов, и оцените степень их выраженности

Типичные симптомы

Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)

Нет (до 4 раз в день)
Да, чуть чаще, чем обычно (5-6 раз в день)
Да, заметно чаще (7-8 раз в день)
Да, очень часто (9-10 раз в день и чаще)

Учащенное мочеиспускание малыми объемами мочи (частое посещение туалета)

до 4 раз в день
5 - 6 раз в день
7 - 8 раз в день
9 - 10 раз в день и чаще

Срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Боль или жжение при мочеиспускании

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Боль или дискомфорт внизу живота (надлобковой области)

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Наличие крови в моче

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Дифференциальные симптомы

Боль в поясничной области

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Гнойные выделения из половых путей (особенно по утрам)

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Гнойные выделения из мочевых путей (вне акта мочеиспускания)

Нет
Да, слабо
Да, умеренно
Да, сильно

Высокая температура тела (выше 37,5 с)/озноб (Если измеряли, выберите значения)

Нет (<37.5)
Да, слабо (37.6 - 37.9)
Да, умеренно (38.0 - 38.9)
Да, сильно (>39.0)

Качество жизни

Пожалуйста, укажите насколько было выражено чувство дискомфорта вызванное вышеуказанными симптомами, в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)

Никакого дискомфорта (Нет никаких симптомов. Чувствую себя как обычно)
Чуть заметный дискомфорт (Чувствую себя чуть хуже обычного)
Выраженный дискомфорт (Чувствую себя заметно хуже обычного)
Очень сильный дискомфорт (Чувствую себя ужасно)

Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей повседневной активности/работоспособности в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)

Нисколько не мешали (Работаю как в обычные дни, без затруднений)
Мешали незначительно (Из-за возникших симптомов, работаю чуть меньше)
Значительно мешали (Повседневная работа требует больших усилий)
Ужасно мешали (Практически не могу работать)

Пожалуйста, укажите, насколько вышеуказанные симптомы мешали Вашей общественной активности (поход в гости, встречи с друзьями и т.п.), в течение последних 24 часов (Отметьте наиболее подходящий ответ)

Нисколько не мешали (Работаю как в обычные дни, без затруднений)
Мешали незначительно (Из-за возникших симптомов, работаю чуть меньше)
Значительно мешали (Повседневная работа требует больших усилий)
Ужасно мешали (Практически не могу работать)

Дополнительно

Пожалуйста, ответьте, имеются ли у Вас на момент заполнения следующие:

Менструальные выделения?

Нет
Да

Так называемый "предменструальный синдром" (ПМС)?

Нет
Да

Признаки климактерического синдрома?

Нет
Да

Беременность?

Нет
Да

Сахарный диабет, выявленный ранее?

Нет
Да

Опросник для оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП)

Частое мочеиспускание в дневные часы

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся неприятными ощущениями?

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Внезапные позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что до этого момента Вы испытывали небольшое или никакого желания помочиться

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Непроизвольные выделения небольшого количества мочи

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Вам приходится вставать по ночам, чтобы помочиться

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Вы просыпаетесь ночью, потому что Вам нужно помочиться

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Срочные позывы к мочеиспусканию, которые невозможно сдерживать

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Выделение мочи, сопровождающееся сильным желанием помочиться?

Совсем не беспокоит
Немного беспокоит
Беспокоит в умеренной степени
Достаточно сильно беспокоит
Сильно беспокоит
Очень сильно беспокоит

Выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998г.)

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к покраснению лица

Да
Нет

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к побледнению лица

Да
Нет

Бывает ли у Вас онемение или похолодание пальцев кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас онемение или похолодание целиком кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) пальцев кистей, стоп

Да
Нет

Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность) целиком кистей, стоп

Да
Нет

Отмечаете ли Вы повышенную потливость?

Да
Нет

Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?

Да
Нет

Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?

Да
Нет

Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно- кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?

Да
Нет

Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?

Да
Нет

Бывают ли у вас приступообразные головные боли? Если «да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть).

Да
Нет

Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?

Да
Нет

Отмечаете ли Вы нарушения сна?

Да
Нет