Сексуальное удовлетворение затрагивает всю жизнь человека, эректильная дисфункция же (импотенция, половое бессилие) может сокрушить даже наиболее сильных из индивидуумов.| Да | Нет | |
| а. Над лобком, в паху |
1 | 0 |
| b. Половой член, мошонка, яички | 1 | 0 |
| с. Мочеиспускательный канал | 1 | 0 |
| d. Промежность |
1 | 0 |
| е. Задний проход, прямая кишка, крестец | 1 | 0 |
II. В течение последней недели испытывали ли Вы:
| Да | Нет | |
| а. Боль или дискомфорт призавершении полового сношения (эякуляции) | 1 | 0 |
| b. Появление или усиление болей, дискомфорта после полового сношения в областях, перечисленных в вопросе I | 1 | 0 |
| Ни разу | 0 |
| 1-2 раза | 1 |
| 3-4 раза | 2 |
| 5-6 раз | 3 |
| Ежедневно | 4 |
| Ежедневно, многократно | 5 |
| Отсутствовали | 0 |
| Незначительная | 1 |
| Умеренная | 2 |
| Значительная | 3 |
| Не было | 0 |
| 1 раз в сутки | 1 |
| Менее чем в половине мочеиспусканий | 2 |
| Примерно в половине мочеиспусканий | 3 |
| Более чем в половине мочеиспусканий | 4 |
| Почти всегда | 5 |
|
Не возникала
|
0
|
5—6 раз
|
3
|
|
1—2 раза
|
1
|
Ежесуточно
|
4
|
|
3—4 раза
|
2
|
Ежесуточно, многократно
|
5
|
|
Ни разу
|
0
|
2 раза
|
2
|
|
1 раз
|
1
|
3 раза и более
|
3
|
| Не было | 0 |
| 1 раз в сутки | 1 |
| Менее чем в половине мочеиспусканий | 2 |
| Примерно в половине мочеиспусканий | 3 |
| Более чем в половине мочеиспусканий | 4 |
| Почти всегда | 5 |
|
Ни разу
|
0
|
5—6 раз
|
3
|
|
1—2 раза
|
1
|
Ежедневно
|
4
|
|
3—4 раза
|
2
|
|
|
|
Нисколько
|
0
|
Больше половины
|
3
|
|
Меньше половины
|
1
|
Все
|
4
|
|
Примерно половина
|
2
|
|
|
|
Не думал
|
0
|
Часто
|
3
|
|
Редко
|
1
|
Почти всегда
|
4
|
|
Иногда
|
2
|
|
|
|
Очень хорошо
|
0
|
Средне между удовлетворительно и неудовлетворительно
|
3
|
|
Хорошо
|
1
|
В общем неудовлетворительно
|
4
|
|
В общем удовлетворительно
|
2
|
Плохо
|
5
|
|
Симптомы
|
Нет
|
Слабые
|
Умеренные
|
Выраженные
|
Очень выраженные
|
|
Баллы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Ухудшение самочувствия и общего состояния (общее состояние здоровья, субъективные ощущения)
|
|
|
|
|
|
|
Суставные и мышечные боли (боли в нижней части спины, боли в суставах, боли в пояснице, боли по всей спине)
|
|
|
|
|
|
|
Повышенная потливость (неожиданные / внезапные периоды повышенного потоотделения, приливы независимо от степени напряжения)
|
|
|
|
|
|
|
Проблемы со сном (трудности с засыпанием, ранним пробуждением, чувство усталости, плохой сон, бессонница)
|
|
|
|
|
|
|
Повышенная потребность в сне, частое ощущение усталости
|
|
|
|
|
|
|
Раздражительность (агрессивность, чувство раздражения по пустякам, уныние)
|
|
|
|
|
|
|
Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство)
|
|
|
|
|
|
|
Тревожность (приступы тревоги, паники)
|
|
|
|
|
|
|
Физическое истощение / упадок жизненных сил (общее снижение работоспособности, активности, отсутствие интереса к жизни, сниженная самооценка, неудовлетворенность
достигнутым, необходимость заставлять себя проявлять активность)
|
|
|
|
|
|
|
Снижение мышечной силы (ощущение слабости)
|
|
|
|
|
|
|
Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности)
|
|
|
|
|
|
|
Ощущение, что жизненный пик пройден
|
|
|
|
|
|
|
Опустошенность, ощущение «дошел до ручки»
|
|
|
|
|
|
|
Уменьшение роста бороды и волос на теле
|
|
|
|
|
|
|
Снижение частоты сексуальных контактов и способности к ним
|
|
|
|
|
|
|
Снижение количества утренних эрекций
|
|
|
|
|
|
|
Снижение сексуального желания / либидо (отсутствие удовольствия от секса, отсутствие желания сексуальных контактов)
|
|
|
|
|
|
