Достучаться до пациента или некоторые мифы и реальность о бесплодии

Основатель и руководитель ООО «МЦ «Врачебная практика».

Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии

ФГБОУ ВО "Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского",

Заслуженный врач РФ, уролог-андролог, сексолог, психотерапевт,

А.А. Чураков

Если Вы хотите изменить что-то малое в своей жизни – измените отношение,
но если Вам нужны большие перемены – меняйте мышление.
Альберт Эйнштейн

По данным Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН, сегодня мир переживает очередной демографический переход, который характеризуется увеличением продолжительности жизни людей и снижением уровня рождаемости.

Американская аналитическая компания Stratfor выделяет следующие причины падения уровня рождаемости: изменение религиозных ценностей, эмансипация женщин, рост их трудовой занятости, более высокие затраты на уход за детьми и образование.

Также этот спад демографы объясняют сокращением детской смертности, высоким доступом к современным средствам контрацепции и возросшим желанием женщин отложить рождение детей, чтобы получить образование и построить карьеру.

Еще одной причиной этого процесса является вынужденное бесплодие, которое в России затрагивает 15-20% пар. При этом существует устойчивое мнение о том, что за бесплодный брак в большинстве случаев ответственна женщина, а, значит, обследование необходимо начинать с нее. Однако по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) у 50% бездетных пар имеют место мужские факторы бесплодия и у 20% - смешанные (мужские и женские). Эти, относительно современные, данные еще раз подчеркивают роль пары, а не партнеров по отдельности в развитии бесплодия.

На сегодняшний день достигнут колоссальный прогресс в лечении бесплодия, в первую очередь за счет появления вспомогательных репродуктивных технологий. Однако существует проблема позднего использования современных достижений репродуктологии, когда пара уже утомлена потерей времени, финансов и душевных сил.

В целом в России не менее 6 млн. пар страдает бесплодием. Примерно 50% из них имеют потенциально коррегируемые состояния, другая половина – кандидаты на вспомогательные репродуктивные технологии. При этом в 2016 г. выполнено около 123181 программ ЭКО по всей России.

Основной причиной неудовлетворенной потребности являются низкая информированность пар о возможностях лечения бесплодия и стереотип: рассматривать вспомогательные репродуктивные технологии как терапию отчаяния, т.е. как крайний случай. Причем такой менталитет присущ и многим врачам, не имеющим специализации по репродуктивной медицине, но тем не менее занимающимся проблемой бездетного брака.

«Задача врача, занимающегося бесплодием – не упустить ничего важного, но и не делать ничего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило в тупик процесс обследования, стоило бы больше, чем нужно, материальных затрат…»

Руководство ВОЗ по стандартизованному

обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар, 1997г.

Слева направо гинеколог-репродуктолог Капко Ю.А., гинеколог-репродуктолог Полякова Е.А., эмбриолог Фролочкина А.А., эмбриолог Богословская О.А.		Эмбриологи выполняют ЭКО
Врачи урологи-андрологи Сатаев О.Р. и Долгов А.Б. проводят варикоцелэктомию		Эмбриолог Богословская О.А. осуществляет ИКСИ
Ведущий специалист-гинеколог Скатин А.В.		Психолог-консультант, к.ф.н. Фролова С.В.
Уролог-андролог, врач высшей категории Сатаев О.Р.		Гинеколог, онколог, врач высшей категории Камнева С.В.

На Областной научно-практической конференции «Актуальные аспекты женского, мужского и репродуктивного здоровья» (30.11.2018 г.).

Слева направо гинеколог-эндокринолог, профессор Рогожина И.Е.,  уролог-андролог, сексолог, психотерапевт, д.м.н., профессор кафедры урологии СГМУ  Чураков А.А., уролог-андролог, ассистент кафедры урологии СГМУ Долгов А.Б., д.м.н., зав.гинекологическим отделением восстановительного лечения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России Ипатова М.В.

При высочайшей потребности в репродуктивных технологиях современные клиники ВРТ, даже наиболее эффективные, сегодня недогружены. Причем высокая стоимость ЭКО – отнюдь не главная причина: попытка ЭКО стоит в 3-5 раз дешевле среднего легкового автомобиля, каковых в России за 2017 год было продано около 1,6 млн. Цена автомобиля известна. Ребенок в семье бесценен, даже если на использование ВРТ существует прайс-лист. Осталось только действительно обеспечить преемственность медицинской помощи: от врачей первичного звена – к специалисту-репродуктологу, тем более в настоящее время ЭКО можно провести по полису ОМС!

Частота наступления беременности в МЦ «Врачебная практика» за 2018 год в программах ЭКО/ИКСИ за счет средств ОМС

Следует отметить, что до сих пор во многих непрофильных клиниках проводится огромное количество лабораторных и инструментальных методов исследований, которые из-за несоблюдения жестких алгоритмов диагностики не способствуют установлению причины бесплодия (т.е.часто выполняется обследование ради обследования). Половина пациентов, пришедших к нам, проходили всевозможные методы лечения от 3 до 10 лет (от пиявок до многочисленных лапароскопических операций), которые не имеют никакого отношения к решению проблемы бесплодия и приводят к отсрочке достижения беременности и упущенному времени. Так, например, операции “по восстановлению проходимости маточных труб” эффективны лишь в 5% случаев, а резекция яичников приводит к раннему истощению яичникового резерва. Иногда процедуру, связанную с определением наличия половых клеток у мужчин, проводят урологи не в специализированных центрах, при отсутствии возможности консервации и специалистов в области крио. Получается односторонний результат, приводящий в последствии к трагедии: материал, полученный при биопсии яичка, выполненной лишь для диагностики – есть сперматозоиды или нет – остается на стекле в виде фиксированного мазка, и если были сперматозоиды, то они там же и погибают. А мужчине наносятся непоправимые последствия: когда он к нам приходит, мы уже не всегда можем получить у него сперматозоиды, поскольку проведенное ранее вмешательство вызвало склероз яичка, и в таком случае мы можем предложить только донорские программы. Порой мужчины с бесплодием годами (!) лечатся от хронического простатита, принимают всевозможные БАДы и спеман. Еще хуже, когда им назначают заместительную гормональную терапию препаратами тестостерона, после чего показатели спермограммы как правило резко ухудшаются.

Подход “обследование ради обследования и лечение ради лечения”, приводит не только к материальным и моральным издержкам, но и к потере времени, которое само по себе отрицательно влияет на фертильность. При позднем обращении в специализированный центр по репродуктивной медицине даже методы ЭКО имеют низкую эффективность, из-за неудовлетворительного качества половых клеток. В таких случаях могут быть рекомендованы только донорские программы. 

В лечении бесплодия конечная точка – это беременность и появление здорового ребенка! Поэтому лечение какого-либо состояния должно увеличивать вероятность наступления беременности по сравнению с отсутствием вмешательства. Вспомогательные репродуктивные технологии недопустимо рассматривать как терапию отчаяния, а при наличии показаний максимально рано применять их. 

Среди здоровых молодых пар (до 32-35 лет) вероятность достижения беременности в репродуктивном цикле – 20-25%.

Вероятность зачатия у них при регулярной половой жизни без контрацепции:

            в первые 6 месяцев – 60%,

            в следующие 6 месяцев – еще 24%,

            на второй год – еще 8%,

            на третий год – еще 2%. 

Поэтому, если бездетные партнеры молоды (до 25-28 лет) и не имеют тяжелой патологии (у них нет трубного, выраженного мужского факторов и др.), им на фоне медикаментозной коррекции может быть предложена выжидательная тактика в течение 1-2 лет. Это нецелесообразно для пары более старшей возрастной группы, которой сразу должны быть предложены вспомогательные репродуктивные технологии. Однако последнее слово в принятии окончательного решения принадлежит паре. Выбор тактик, сроки и алгоритм ведения пар с бесплодием , регламентированным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н "о порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

Как быть, если выставлен диагноз идиопатическое бесплодие (субстрат для возникновения бесплодия есть, но его причину обнаружить не удается) или необъяснимое бесплодие (состояний, предрасполагающих к бесплодию, не выявлено)? Если проведены все этапы обследования с соблюдением современных требований, а причина бесплодия не установлена, при прочих равных нужно применять вспомогательные репродуктивные технологии.  

Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке – оптимизация диагностического и лечебного процессов, обеспечивающих наступление беременности в краткие сроки: 1-2,5 года!

• Диагностика причин бесплодия с помощью стандартизованного алгоритма обследования в течение 2-3 месяцев от первого обращения супружеской пары
• Перспективное определение этапов восстановления репродуктивной функции
• Проведение всех этапов диагностики и лечения, включая использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в специализированном лечебно-диагностическом центре (имеющем команду сертифицированных специалистов: репродуктолога, андролога, эмбриолога, психолога и материально техническую базу, соответствующую мировым стандартам в области репродуктивной медицины).

Такая концепция диагностики и лечения реализуется в отделении лечения бесплодия МЦ «Врачебная практика». Сегодня, кроме семейных пар нашей губернии для преодоления бесплодия к нам приезжают из многих регионов России. Однако пациенты из Саратова тоже едут за помощью к репродуктологам в Москву, Санкт-Петербург, Самару, Израиль, хотя положительные результаты после ЭКО в МЦ «Врачебная практика» сопоставимы и даже выше, благодаря наличию профессиональной команды, уникальной душевной атмосферы, сложившейся в клинике и отсутствию конвейерного подхода. А стоимость отличается в разы, более того мы участвуем в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области. Возможно, это определенный стереотип, что в «столицах» и за рубежом лечение бесплодия лучше, хотя на самом деле это больше является мифом.

При создании отделения вспомогательной репродукции в нашей клинике мы уделили особое внимание не только оснащению ЭКО-лаборатории (было установлено оборудование в соответствии с мировыми стандартами), но и формированию коллектива. Следует отметить, что в современной рыночной медицине зачастую специалистов принято переманивать и «покупать». Мы же против «охоты за головами» и готовим свои кадры . Члены нашей репродуктивной команды прошли специализацию в ведущих центрах по репродукции человека в РФ и постоянно совершенствуют свои знания и навыки. В нашей клинике создана группа специалистов «одной школы». Такой подход обеспечил должное качество исполнения всех клинических и лабораторных этапов ВРТ и позволил получать высокие результаты в лечении бесплодия! Так, средняя частота наступления беременности в РФ 38,7%, а в нашей клинике — 46%.

Также мы придаем особое значение очень актуальному в последнее время психологическому фактору бесплодия, в основе которого лежит табу бессознательного на беременность или размножение. Среди причин данного табу могут быть страхи и психотравмы, а также семейно-сексуальные дисгармонии.  Поэтому в нашей команде участвуют профессиональный психолог и психотерапевт, которые обеспечивают психологическую подготовку, а при необходимости и коррекцию психогенных факторов бесплодия для создания максимально благоприятных условий для реализации репродуктивной функции у наших пациентов.

Время – это единственное, над чем человек не властен.
Его нельзя замедлить, остановить и тем более повернуть вспять.
Единственное, что человек может, - это его не терять!
Аристипп, IV век до н.э.

Прием ведут гинекологи-репродуктологи Полякова Елена Александровна и Капко Юлия Андреевна; уролог-андролог, сексолог, психотерапевт, д.м.н., профессор кафедры урологии СГМУ им. В.М. Разумовского Чураков Алексей Аркадьевич; уролог-андролог, врач высшей квалификационной категории Сатаев Олег Рустамович; уролог-андролог, ассистент кафедры урологии СГМУ Долгов Алексей Борисович; психолог-консультант, кандидат философских наук, доцент кафедры консультативной психологии СГУ им. Н.Г. Чернышевского Фролова Светлана Владимировна.

Более подробную информацию Вы можете получить на консультации у специалиста.
Запись по тел.: (8452) 52-45-52, 52-18-48, 52-18-66 или через сайт: http://www.vpsaratov.ru/send/1/

С уважением и пожеланием благополучия, Алексей Аркадьевич Чураков